Métodos innovadores para un sistema de salud sostenible (3/5): La humanización agile.

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Cuando pensamos en las organizaciones e instituciones sanitarias entendemos que su servicio principal es la asistencia sanitaria, sin embargo, su activo principal no son las pruebas diagnósticas o terapéuticas, su activo principal es el conocimiento, un intangible propio de los profesionales que trabajan en estas instituciones.

Así mismo, las organizaciones e instituciones sanitarias tienen por su propia naturaleza un momento de inercia muy grande. Esto hace, por ejemplo, que la sanidad pública no se pare, que ofrezca la calidad que sea pero que siga atendiendo siempre a los pacientes.

Otra cosa que hace esta gran inercia es construir una gran resistencia al cambio organizacional y una gran fascinación tecnológica. Es quizá la gran diferencia es entre el entorno empresarial o de emprendimiento donde se abraza el cambio y se responde con innovación. Uno de los ejes centrales de este cambio de paradigma en el emprendimiento es el posicionamiento del cliente en el centro de los servicios o productos, esto que en el entorno sanitario llamamos humanización de la medicina o respeto a la autonomía del paciente.

La metodología agile nace de equipos de diseño de software y cristaliza en un manifiesto publicado en 2001 que resume sus principales características y fundamenta su filosofía de trabajo. De forma resumida, el método agile tiene como principios básicos el valor del “work in progress”, la responsabilidad de cada individuo durante el desarrollo y una actitud positiva de respuesta frente a los cambios. Todo ello partiendo de una relación directa y transparente con el cliente final que además es realmente el centro del proceso.

Es por tanto muy exportable al entorno sanitario donde todo es, básicamente, work in progress, los profesionales, por su propia naturaleza como profesionales, deben asumir la responsabilidad de sus decisiones, el cambio es inevitable, la actitud positiva es opcional pero recomendable, pero lo que es indudable es que el paciente y su familia (usuarios o clientes finales de nuestro trabajo) deben ser el centro del proceso como garantiza la ley de Autonomía del paciente y defiende el código deontológico médico en proceso de actualización tras consulta pública en la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial.

Dentro de los métodos ágiles el Kanban es muy exportable a la asistencia sanitaria y, totalmente compatible con la gestión por procesos dentro del ciclo de mejora continua (Kaizen).

Podemos reescribir las características básicas de los métodos kanban con un discurso totalmente sanitario: el método, nacido desde la filosofía lean, propone eliminar todo lo que no produce valor añadido (eficiencia) respetando a los profesionales que trabajan y conocen los procesos asistenciales (autonomía de decisión), debe establecerse una colaboración activa con los clientes finales (pacientes) a los que se debe informar con rapidez y rigor desde la mejor evidencia disponible y de los que se espera una información fiable y veraz respecto a su salud y sus expectativas.

Se procurará trabajar con rapidez para que el paciente se vaya aprovechando de los beneficios del servicio a lo largo de todo el proceso siempre desarrollando y potenciando la mejor calidad posible y optimizando el proceso.

Creo que es nuestra obligación moral y ética reflexionar sobre estas filosofías “emergentes” y estos nuevos sistemas y métodos para apostar por una innovación de la gestión que se adapte al cambio y responda a la incertidumbre de manera adecuada, con rigor científico y conocimiento cuantitativo y cualitativo local y general. Nos han dado la herramientas pero no pueden adaptarlas por nosotros porque el entorno sanitario es peculiar y sobre todo gestiona un bien público preferente. Por ello un cambio de cultura es necesario, lograr un lenguaje común y colocar en el centro del sistema al paciente realmente.

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Métodos innovadores para un sistema de salud sostenible (2/5): El Design Thinking la neurociencia de eliminar el desperdicio.

Recuerdo al Dr. Luis Ángel Oteo de la Escuela Nacional de Sanidad como si fuera ayer diciéndonos:

“¿Cuál es nuestro bien más preciado? … el tiempo porque sólo tenemos 24 horas al día”.

Curiosamente cuanto más he aprendido sobre gestión y sobre procesos más he ido consolidando la sensación de que es el bien que más se desperdicia.

Así que entenderéis mi agradable sorpresa cuando descubrí el modo de trabajar del Design Thinking que optimiza el uso del tiempo para evitar el desperdicio. Mi sorpresa al ver que el análisis de riesgos de una unidad clínica que supone un gran trabajo de recopilación de datos, de comprensión de la unidad y del proceso, podía hacerse escasamente en una hora si lograbas reunir a un grupo suficientemente multidisciplinar de personas, o que incluso se podía minimizar el tiempo de reunión a 10 minutos con las herramientas de trabajo adecuadas. El tiempo de los profesionales, esa gran barrera en el análisis de riesgos se reducía gracias a las herramientas del Design Thinking.

En otra vida, cuando era neurocientífica especializada en electrofisiología de la retina aprendí muchas cosas que voy olvidando poco a poco, pero una que se me ha quedado fija en la memoria por la sorpresa que me generó cuando la estudié la primera vez es que, se calcula que hasta un 90% de las entradas sensoriales del sistema nervioso central de los humanos son visuales. Es decir, somos animales eminentemente visuales. Sin embargo, trabajamos con material visualmente muy aburrido y poco motivador, informes de decenas de páginas iguales con gráficos iguales y miles de referencias bibliográficas iguales.

El Design Thinking tienen muchas virtudes que complementan las debilidades propias del entorno sanitario, pero una de ellas que me parece que muchas veces se obvia o se comenta como un aspecto intrascendente es que son herramientas muy visuales.

Con ellas visualizamos claramente dónde están los problemas, el flujo de trabajo y dónde estamos cada uno de nosotros. Con ellas aprendemos y recordamos los riesgos de un proceso porque los vemos claramente representados.

La neuropsicología ofrece mucha evidencia que muestra que los humanos somos animales juguetones, aprendemos jugando. En la infancia, me diréis, sí, pero también en la edad adulta. El juego es nuestra manera instintiva de aplicar el método científico, la prueba y el error. Y este es otro de los grandes aciertos del Design Thinking, que es divertido. Es mi experiencia y la experiencia de la gente que ha colaborado conmigo que se lo pasa uno muy bien.

Además pasarlo bien con alguien genera vínculos de confianza que permiten una mayor cohesión del equipo. Pocas cosas unen tanto como la risa y la felicidad compartida.

El mundo empresarial y del emprendimiento está en pleno cambio de paradigma donde la incertidumbre y el cambio son los elementos centrales de la toma de decisiones. Curiosamente este es el paradigma en que siempre se ha movido el entorno sanitario. Por ello, parece interesante investigar cómo las empresas están adaptándose y gestionando esta situación cambiante e incierta para poder valorar si las soluciones que ellas proponen son aplicables, adaptables total o parcialmente o no al entorno sanitario. Las herramientas de Design Thinking son altamente adaptables y útiles en el entorno sanitario.

Métodos innovadores para un sistema de salud sostenible (1/5): El entorno sanitario ante un cambio radical de paradigma.

Podemos afirmar sin miedo a equivocarnos que nos encontramos en una encrucijada sin precedentes en la gestión sanitaria y que, dado que el cambio es inevitable, nos encontramos ante la obsolescencia del “esto se ha hecho siempre así”. Los viejos métodos de gestión jerárquica clásicos en el entorno sanitario ya no funcionan, hace tiempo que no funcionan pero la inercia del sistema los mantiene. Son muchos los problemas que el Sistema de Salud debe afrontar en estos momentos, pero la gran mayoría son problemas habituales, la incertidumbre de las decisiones, la variabilidad de la práctica clínica, la limitación de los recursos, la falta de plantilla, la seguridad del paciente, la participación activa de los pacientes en el cuidado de su salud… Son además puntos de encuentro comunes a otros países y otros sistemas sanitarios.

Y seguimos aplicando métodos de gestión que han fracasado sistemáticamente en momentos de crisis económica y en momentos de vacas gordas. En la crisis porque se recurre a los recortes lineales en un acto de pánico y en momentos de crecimiento económico porque no se plantean cambios cuando es posible hacerlos.

La gestión innovadora es un #trending topic en el mundo de la emprendeduría, y lo es desde hace tiempo. Múltiples análisis y múltiples soluciones han ido emergiendo y casi por ósmosis han ido siendo aplicadas a la gestión sanitaria. Pero el entorno sanitario es tremendamente paranoide, de una parte la gran concentración de mentes lúcidas y autónomas hace de él un entorno con un gran potencial creativo y humanista, y de otro es un entorno tremendamente conservador e inmovilista.

Interiorizamos mottos arrastrados etariamente como “ellos y nosotros”, “hacemos lo que podemos”, “siempre se ha hecho así”, “lo que funciona más o menos, mejor no tocarlo”, “no está en mi contrato”, “como son los pacientes (ellos)”, “los gestores (ellos) no tienen ni idea de la realidad de la consulta”, “me gustaría ver a este (ellos) gestionar un hospital”… Barreras al cambio.

Pero la naturaleza es persistente y el cambio es, irónicamente, una de las constantes del entorno sanitario, lo que hoy vale mañana probablemente no. Las nuevas formas de gestión o la gestión innovadora ofrece herramientas flexibles y dinámicas que permiten tres cosas fundamentales en el entorno sanitario, adaptación al cambio constante, situar al cliente (paciente/profesional) en el centro del sistema y trabajo en equipo y captación del talento dentro de las instituciones.

Aunque el óptimo sería tener facilidad para adoptar nuevas formas de gestión que nos permitieran dentro de un sistema o de una institución sanitaria dar a los profesionales la autonomía de gestión necesaria, que, por tanto, incluye la dotación presupuestaria y su manejo, la realidad es terca y no suele permitir lo óptimo.

Lo que parece evidente es que no debemos amilanarnos porque muchas de estas herramientas pueden implementarse localmente y de forma limitada. Eso sí, es conveniente lograr pequeños éxitos y darles visibilidad para ir creando cultura de cambio.

Siempre se dice que la filosofía Lean tiene que aplicarse a toda la organización porque sino fracasa su implantación. Yo, con todo el respeto, discrepo de esta opinión porque en mi experiencia las organizaciones sanitarias, por su propia naturaleza tienen cierta tendencia fractal y por tanto caótica, pero en pequeños departamentos con una estructura y organización interna muchas veces independiente o ajena a la organización general de la institución. Esto genera una gran inercia muy difícil de romper para implementar cambios pero que podemos, y debemos, utilizar a nuestro favor en algún caso.

Cada uno en nuestro día a día, en nuestro trabajo al nivel que se encuentre y con la responsabilidad que tengamos, tenemos que interiorizar varias líneas estratégicas necesarias para la sostenibilidad y la excelencia del SNS:

– El paciente es nuestro motivo de ser como profesionales sanitarios y hay que respetarlo y situarlo en el centro del sistema, depende de nosotros, no del plan de humanización que publique la consejería de sanidad de turno.

– Nosotros somos, como profesionales del SNS, una parte fundamental que debe ser respetada y valorada, y por ello debemos ser la mejor versión de nosotros mismos cada día.

– El tiempo es nuestro bien más preciado, hay que desinvertir en los tiempos que no producen valor añadido al proceso asistencial.

– Todo puede ser mejorado y la gente que conoce un proceso puede ser el motor de cambio de ese proceso para lograr la excelencia.

– La mejora debe ser continua y la seguridad del paciente su núcleo fundacional.

– Cada día voy a hacer las cosas un poquito mejor.

– El fracaso no existe, el ridículo no existe, el miedo al que dirán no existe, sólo existe mejorar la atención sanitaria para ofrecer el mejor servicio.

– No hacer también es una decisión y casi nunca lleva a la excelencia.

– La asistencia sanitaria, la excelencia profesional, la transparencia y la honestidad no tienen color político ni partido. Los derechos humanos y la equidad, la cobertura universal y compasión no deben tener colores ni banderas y no deben ser arma arrojadiza en ningún caso.

El indicador de desempeño adecuado para obtener conclusiones adecuadas.

Los indicadores sanitarios se dividen clásicamente en tres tipos según Avedis Donabedian, indicadores de estructura, indicadores de proceso e indicadores de resultado porque miden áreas distintas de la asistencia sanitaria y la información que ofrecen permiten sacar conclusiones en dichos ámbitos de aplicación, por ejemplo el número de quirófanos o de consultas no dice nada respecto al número de pacientes atendidos o respecto a los beneficios en salud que se obtienen. Es esperable que una buena estructura permita mejores procesos y mejores resultados en salud pero no tiene porqué ser así, de manera que cada uno de los indicadores que se pueden medir y evaluar deben tener una definición clara y sus implicaciones son restringidas a su ámbito de aplicación.

Es muy habitual, sin embargo, esgrimir indicadores y comparaciones interanuales de los mismos aduciendo rigor científico y analítico en ámbitos donde no aplican o sacando conclusiones que no pueden sacarse con esos indicadores concretos. Por ejemplo, comparando tasas brutas de mortalidad entre distintas regiones, o comparando variaciones en el número total de consultas realizadas en un año respecto del anterior sin considerar cambios poblacionales importantes o la presencia de una año a otro de eventos sanitarios que puedan aumentar independientemente el número de consultas, un nuevo programa de cribado o un brote importante de una enfermedad infectocontagiosa.

Del mismo modo que es habitual ver como se van arrojando valores de indicadores sin explicitar cuales son los márgenes eficientes de trabajo, por ejemplo, un índice de ocupación de quirófanos nunca puede, ni debe, ser del 100%, si esto no se aclara al lector que no lo usa habitualemtne pues un índice bruto del 85% o uno neto del 82% puede sonar como un resultado bajo y no lo es.

Si pretendemos entendernos y facilitar una comunicación transparente y honesta debemos utilizar las herramientas analíticas de manera comprensible, transparente y honesta. Mucho del mal uso de los indicadores se debe a desconocimiento y los nombres de los mismos pueden ser confusos.

Cualquier indicador bruto significa que no está ajustado, es decir que puede incluir variaciones independientes de lo que el indicador pretende medir, ya sea que los pacientes en uno u otro momento o en una u otra organización o institución sanitaria pueden ser diametralmente distintos lo cual invalidaría la comparación o que incluye como en el caso de ocupación de quirófanos los tiempos de rotación.

Los números brutos de consultas realizadas o de intervenciones realizadas, tienen el mismo problema, por ejemplo, ya que no contemplan el número de profesionales disponibles en ese centro o área para la realización de estas consultas o intervenciones, no valora tampoco si se han producido variaciones poblacionales importantes que afecten al tipo de atención solicitada o si en una zona u otra los pacientes tienen más o menos edad.

Así, por ejemplo, las listas de espera pueden aumentarse o disminuirse dependiendo de qué definamos como criterio de inclusión y exclusión. Además pueden en determinados momentos reducirse artificialmente sin que la mejora de los indicadores implique para nada una mejora de la atención que se está dando. Suponemos siempre que la intención es buena pero creo que el método es erróneo y que perjudica el pacto de transparencia que debemos adoptar como profesionales sanitarios.

Me explico, si se quieren disminuir los números brutos de la lista de espera quirúrgica (LEQ) se pueden incluir en un periodo de tiempo, por ejemplo antes de que salgan los datos estadísticos periódicos, más operaciones quirúrgicas cortas y sencillas y retrasar algunas que son más largas y complicadas (obviamente a nadie se le ocurre retrasar las preferentes o con implicaciones peligrosas para el paciente por la gravedad de la enfermedad). Por ello, cuando se van a comparar datos de reducción o aumento debe tenerse la información de la casuística o gravedad de los procesos tratados porque si son muy distintas y no están ajustados los indicadores la comparación es fútil. Tampoco existe muchas veces un registro claro de hospitales de alta especialización en España y muchas veces se comparan datos asistenciales sin tener en cuenta las derivaciones a otros hospitales o la recepción de pacientes complicados.

Existen otras situaciones que afectan las listas de espera y que deben valorarse cuando se analizan datos de reducción de las mismas. De hecho en épocas especialmente familiares como las que se avecinan con muchas reuniones que implican visitas y desplazamientos, se producen muchas bajas de la LEQ. Pero estas bajas no son porque se haya atendido a los pacientes sino porque al ser patologías, que el enfermo entiende como poco graves o de poco peligro aunque requieran de una operación quirúrgica, como puede ser una operación de cataratas, el paciente no quiere operarse en fechas cercanas al 24 de diciembre para no estropear las fiestas y muchos prefieren esperar unos meses que estar en el hospital en Nochebuena o en Nochevieja.

Así mismo las decisiones asistenciales pueden introducir artefactos que deben corregirse antes de realizar una comparación de indicadores. Por ejemplo, una acción de mejora de la asistencia basada en la evidencia es la ambulatorización de la mayor cantidad de operaciones quirúrgicas posibles reduciendo así las hospitalizaciones y la estancias. Cuando una intervención puede ambulatorizarse es una mejora, pero si se van a comparar con los datos anteriores a la ambulatorización debe tenerse en cuenta este hecho para sacar conclusiones en cuanto a los indicadores de hospitalizaciones o de estancia media de los servicios afectados.

Es necesario informar con claridad y ofrecer datos fiables y comprensibles para poder entenderse. Y como lector informado, antes de sacar conclusiones de una información sobre indicadores sanitarios es fundamental saber cuál es el indicador, cómo se describe y a qué hace referencia, y es muy conveniente conocer la fórmula para calcularlo.

Carolina Varela Rodríguez – @carolinavr_D22 – http://www.varelarodriguez.com

Despedida del Máster Universitario de Administración Sanitaria (MuAS) 2015-2017

El día 16 despedimos el MuAS 3 y como siempre en estas lides fueron momentos divertidos, cómplices y tristes. No lloré, no, no lo hice pero no por falta de ganas sino por ganar una apuesta a mis compañeros.

Yo tuve la fortuna de ser elegida delegada y mientras mi querida tierra gallega se quemaba por los cuatro costados sin que yo me hubiese enterado, despedí el Máster con estas palabras que os las pongo aquí por si acaso las queréis leer.

Hace dos años nos conocimos, íbamos a compartir unos teras de información mayoritariamente a distancia, éramos cada uno de nuestro padre y de nuestra madre y coincidiríamos puntualmente algunos días en Madrid para hacer exámenes. Era un comienzo poco prometedor como generador de relaciones humanas, que al final son la mayor riqueza que tenemos, ¿no os parece?

Qué impresión más equivocada, porque no es el tiempo juntos exactamente lo que genera vínculos y amistades, no son sólo las risas ni los cafés en compañía, no son los nervios cómplices, no son las lágrimas también en companía, son las personas, la calidad de las personas lo que genera vínculos irrompibles, cariños duraderos, sinergias positivas. Y de calidad de las personas en esta institución están sobrados. En ella trabajan grandes personas y seleccionan a grandes personas para darles formación…

El gran mérito de esta escuela no es sólo dar una muy buena formación con honestidad e integridad o ser un ágora abierta de diálogo, sino generar externalidades positivas que nos hacen mejores profesionales y ayudan a crear inmunidad de rebaño contra el “siempre se hizo así”, contra el “ellos más”, contra el conformismo, contra la mediocridad.

Porque entramos buenos y salimos mejores, porque nos dirijimos hacia la excelencia pero ya acompañados, ya no solos, ya no volveremos a vernos solos porque a un golpe de teléfono o de whatsup alguien nos va a entender y a aconsejar.

Yo volvía a mi casa, a mi Escuela, donde crecí y seguiré creciendo como profesional. Me pasó un poco como a Quevedo “Miré los muros de la patria/escuela mía, si un tiempo fuertes ya desmoronados de la carrera de la edad cansados por quien caduca ya su valentía” … Me desanimé, me desanimé mucho… pero… gracias a Damián entre otras personas seguí adelante y dos años después y tras vivir, gracias al equipo docente y administrativo del Máster el milagro de los panes y los peces, y gracias a las pequeñas y grandes conversaciones con mis compañeros y profesores, me doy cuenta que ni los muros de esta casa fueron, lamentablemente, nunca fuertes, ni caduca la valentía de los que sienten querencia por la gestión, muy al contrario, amigos míos, la gestión sanitaria (parafraseando al Dr. Pedro Ruiz, coordinador de la Unidad de Calidad del 12 de octubre:

“la gestión, amigos míos, es para valientes”.

Y vosotros lo sois. Nosotros lo somos. Somos valientes y sabemos lo que hay que hacer. Lo sabemos, lo sabíamos antes de venir aquí ahora tenemos las herramientas y los contactos.

No sé vosotros, pero yo decidí invertir en este máster porque soy de la Pública, porque tengo hijos, porque estamos en un cambio de paradigma con posibilidades muy negativas para la sostenibilidad del SNS y porque creía que se necesitan gestores no que entiendan qué es el buen gobierno o la transparencia, sino que lo traigan de serie, como a los Legionarios, a los que la valentía se les supone.

Creía y creo que la sostenibilidad del SNS empieza por uno mismo. Somos legión, y valga la redundancia, los profesionales honestos, inteligentes y comprometidos… Quizá deberíamos dar una nueva vuelta de tuerca al radicalismo selectivo que propone entre otros el Dr. Ortún, y trasponerlo de las medidas a las personas, a los profesionales, a las bases… Si conseguimos implantar a algunos profesionales valientes, formados, honorables y comprometidos en las instituciones sanitarias con una idea clara de qué hay que hacer, cada uno en su lugar, poco a poco y sin perder paso, sin dejar al desánimo predar en nosotros y siendo siempre ejemplo de buen gobierno, de trasparencia, de coherencia, quizá logremos crear escuela, convencer sin manipular, liderar sin cargos de confianza, guiar sin partidismos… Crear excelencia para ofrecer la mejor asistencia a los pacientes y el mejor entorno de trabajo a los profesionales y ser intolerantes con la mediocridad.

Somos un grupo potente de profesionales, somos complementarios y distintos, somos multidisciplinares y tenemos algo en común el MuAS y nuestro gusto por la gestión y por el SNS. Nicole no te quepa duda de que eres nuestros corazón, y nuestro corazón más humano y más cercano al paciente, al que sufre… Ángela que no quiere hablar porque es la primera sindicalista tímida que conozco, pero que os dirá alguna cosa porque se lo hemos pedido, eres nuestro compromiso con los profesionales, Alberto nos aportas ese orden institucional de los órganos colegiados que desde siempre ha apoyado al profesional sanitario, María José, Francisca, Felix además de simpatía y amabilidad siempre, nos ayudáis a mantener nuestro compás moral con rigor militar y honestidad, y para asuntos técnicos tenemos las brillantes mentes de Damián, de Evaristo, de Luis, los tres hablan poco pero cuando lo hacen es mejor escucharles porque al contrario que el diablo saben más por sabios que por viejos. Y Tomás, como su buen nombre hace intuir… siempre tiene el dato para desmontar un argumento y por tanto es un motor de mejora continua, porque sólo a través de la crítica bien intencionada podemos mejorar.

Tengo que citar a Luis Ángel Oteo, siempre lo hago, al fin y al cabo es mi referente, un día me dijo “quien no te critica te está regalando su indiferencia”

Sólo menciono a algunos que sabía que íbais a venir, pero somos muchos más y todos somos complementarios y únicos. Y le mando un beso a Mercedes que no está pero que lo está pasando muy mal de manera muy injusta.

Tengo 44 años y aun creo en la bondad del ser humano, me han dicho muchas veces que soy una ilusa, que la vida es dura y que vivo en mi país de fantasía… Me hundo todos los meses en la miseria porque soy gallega y de natural melancólico… Pero soy un gallo tuerto y con mi familia, con mis amigos y con James Brown me vuelvo a levantar…

James Brown dice “I got you, I feel good” y yo, os tengo a vosotros y también me siento bien.

Tengo 44 años y soy una utópica… Pero creo en vosotros, creo en ellos, creo en mí… Ahora tenemos dos opciones, pensar que algo de razón tengo y salir de aquí dispuestos a cambiar las cosas poquito a poco, día a día, proceso a proceso, profesional a profesional, o seguir pensando que lo que ya “funciona” mejor no tocarlo…

Yo tengo claro lo que voy a hacer mañana…

Como dice Repu, “Perdonad que os haya hecho esta despedida tan larga pero no he tenido tiempo para hacerla más corta”.

En cualquier caso, ha sido un privilegio conoceros y volver a compartir las aulas con mis profesores favoritos.

Carolina Varela Rodríguez – http://www.varelarodriguez.com – @carolinavr_D22 – carolinavr@gmail.com

Del Offshoring a la automatización (II): Algunas claves del cambio disruptivo de la automatización

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Los trabajos han sido automatizados en la medida de lo posible siempre. Lo que es llamativo hoy en día es que nos encontramos en un momento pivotal de cambio disruptivo. Hasta hace una década más o menos, la automatización se limitaba principalmente a trabajos manuales o mecánicos y trabajos cognitivos o intelectuales muy rutinarios. Actualmente se están empezando a automatizar trabajos mucho menos rutinarios como conducir un coche por una carretera.

Me vais a permitir un guiño trekkie. Recuerdo la primera vez que vi Star Trek Voyager y apareció El Doctor, un holograma que contenía el conocimiento (ojo, conocimiento, no información o datos) médico de todos los mundos miembros de la Federación de planetas, siendo capaz de tratar cualquier daño o enfermedad conocido y de realizar más de cinco millones de procedimientos quirúrgicos. A lo largo de la serie el holograma aprende muchas cosas, incluso mejora su relación con los pacientes y aprende a tratar enfermedades nuevas. La primera vez que lo vi la idea me parecía fascinante y propia de la ciencia ficción, como el tricorder médico inicialmente un salero de dinner y ahora un proyecto open-hardware. Actualmente ambas cosas empiezan a ser posibles.

1. Una de las claves de la automatización es tener un problema bien definido, y para tener un problema bien definido necesitamos datos que sean relevantes y permitan valorar posibles contingencias respecto al problema en cuestión.

Es bastante conocido el crecimiento exponencial que la información disponible en internet ha experimentado en los últimos años. Esto ha ido generando un ingente acúmulo de información y datos en distintos formatos e idiomas que permite entre otras cosas la creación de un corpus de conocimiento de la mayoría de las disciplinas cognitivas. Pero además la increíble mejora en la capacidad de procesamiento y la gran cantidad de información accesible ha permitido corroborar patrones descritos y detectar nuevos patrones.

Es decir, se puede definir un problema y se pueden encontrar datos, y datos relevantes que permitan analizar diferentes escenarios y por tanto automatizar trabajos complejos y no rutinarios.

2. La Internet Of Things (IOT) está permitiendo mediciones cada vez más precisas del mundo real. Poco a poco se van creando bancos de datos de los que ahora se denominan como “Real World Data”, datos reales de tomados en el mundo real.

Existen todavía importante problemas tecnológicos y normativos que habrá que ir solucionando, pero es imparable. ¿Qué ventaja tiene este tipo de datos? Primero y siempre desde la perspectiva de la salud, que los datos son reales, en el sentido que no han nacido en un ensayo clínico muy controlado que puede excluir grupos importantes de población, aunque nos ofrece una evidencia científica más potente perdiendo validez externa y ganando mucha validez interna. Pero lo más importante es la posibilidad de analizar los datos en conjunto y encontrar relaciones y patrones nuevos entre ellos. También hay que valorar que esto implica necesariamente la aparición de nuevos sesgos y problemas que aun no hemos detectado, ni analizado, ni comprendido. Cuando se hace un pronóstico, por muy exactos o individualizados que sean los datos, de momento, siempre hay una posibilidad de error. La bola de adivino de los epidemiólogos (como diría un prestigiado colega con quien debatí el tema) sólo se hará muchísimo más certera, de manera que los algoritmos de decisión y de aprendizaje podrán ir relevando al ser humano en su trabajo clínico.

3. La percepción social de la intimidad y de los datos está cambiando rápidamente. Cualquier tipo de cambio que afecte a la sociedad es necesariamente el resultado de un pacto social que lo acepte, por muy evolucionada que sea la ciencia o la tecnología, a nivel local, la gente, los ciudadanos, la sociedad debe aceptar el cambio.

Y se está produciendo. Las nuevas generaciones pecando un poco de exhibicionismo y otro de haberse criado en brazos de Facebook, Instagram o Twitter, no tienen demasiado pudor en compartir sus datos. Nosotros sí, todavía sí. También se han criado viendo robots, de cocina, de limpieza, industriales, incluso terapéuticos, no son algo extraño, no son parte de una novela de Isaac Asimov o de Phillip K. Dick. No sienten que sean algo agresivo y por tanto, por qué no dejarles hacer trabajos como la asistencia sanitaria, son precisos, son ordenados, son eficaces, son… buenos. Para nosotros aun no, aun llevamos en la memoria las propiedades emergentes de los sistemas, las Reglas de la Robótica, la Rebelión de la Máquinas u 2001, Odisea en el espacio… Como sociedad esto está cambiando. Es sólo cuestión de tiempo.

Como profesional sanitario, da un poco de vértigo pensar que un sistema de inteligencia artificial con algunos algoritmos más o menos complicados de learning machine y acceso a grandes datos (big data o Real World Data) va a poder sustituirte en tu práctica diaria, que además es, normalmente una de nuestras pasiones en la vida.

No veo necesario ni posible la desaparición completa del profesional sanitario pero sí que se va a producir una automatización del trabajo en salud cada vez más marcada. El cambio tecnológico en principio es inevitable, el progreso opcional. Yo creo, sinceramente que es una buena cosa y además plantea muchos interrogantes y muchos problemas laborales que resolver.

Pero, la automatización de las profesiones sanitarias es cada vez más posible y cada vez más cercano. Deberíamos ir preparando el siguiente nivel y deberíamos generar debate sobre qué posibles problemas y soluciones anticipamos a esto porque somos nosotros las generaciones intermedias las que tenemos que ayudar en la transición para que sea una transición adecuada y humana.

Carolina Varela Rodríguez – http://www.varelarodriguez.com – @carolinavr@D22

Infección Quirúrgica Zero: Conclusiones de la jornada de formación de formadores.

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Hace ya unos meses, estuve en el “Taller de Formación para formadores” del Proyecto Infección quirúrgica Zero, un proyecto al que le tengo un cariño especial porque ha ido evolucionando mucho a lo largo de mi residencia y me encanta. Saqué algunas conclusiones sobre la gestión de equipos de alto desempeño que quería compartir con vosotros pero que se habían quedado guardadas en el baúl de los recuerdos. Ya no soy residente pero os dejo las reflexiones de entonces:

1. La primera y fundamental, la que recoge el espíritu de todas las demás es esta: Compañeros, tenemos que escucharnos más y hablar menos.

La multidiscipliaridad o interdisciplinaridad de los equipos de alto rendimiento de hoy en día hace de la gestión de personas y del talento un eje fundamental para la innovación y el progreso de las ciencias médicas. Pero también incrementa la entropía del sistema a niveles insospechados, ya que cada una de las especialidades (médicas o enfermeras, oficiales o no) tenemos nuestro propio idioma, y entre facultativos y otros profesionales sanitarios también se habla otro idioma, la complejidad aumenta si se incluyen además a los usuarios finales del sistema, los pacientes y sus familiares, los ciudadanos. Si además incluimos en este pool de heterogeneidad la dimensión médica/quirúrgica/central de un servicio, armamos un contubernio de posibilidades que pueden explotarnos en la cara.

La preventiva me ha enseñado a escuchar, a escuchar activa y sinceramente, con la humildad de saber que quien me habla sabe del tema mucho más que yo. He escuchado a pacientes, familiares, enfermeras, médicos, auxiliares, psicólogos, trabajadores sociales, expertos en estimulación temprana, rehabilitadores, matronas, terapeutas ocupacionales, celadores, limpiadoras, ingenieros, trabajadores de mantenimiento, mozos de almacén… y un largo etcétera de profesiones y trabajos. De todos he aprendido mucho y fijaos he aprendido mucho incluso de algo que yo conozco muy bien, Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria. Me han ayudado a hacerme esas preguntas que te enriquecen y que aumentan tu cultura.

2. En la reunión me di cuenta también que para que exista una gestión eficiente de un equipo de alto rendimiento deben analizarse detalladamente los condicionantes estructurales del sistema que muchas veces son determinantes del desempeño mejor o peor de los profesionales.

A los preventivistas nos parece que los profesionales no son conscientes de lo importante que es el timing en la aplicación de la antibioterapia o de lo importante que es hacer una correcta higiene de manos (por ejemplo no usando doble guante) pero … ¿hemos analizado realmente las circunstancias que les llevan ahí? porque mi impresión es que muchas veces no tienen demasiada opción al respecto. De una enfermera de una UCI quirúrgica recibí una cura de humildad al respecto que aun no sé muy bien cómo canalizar.

3. Me di cuenta que hay más cultura de seguridad del paciente y de respeto a la intimidad de los pacientes de la que nos atribuye mucha gente a los sanitarios. Y que sólo un equipo multidisciplinar permite un acercamiento global a la seguridad del paciente.

Cuando hablamos de seguridad del paciente quirúrgico hay una gran implicación de los profesionales del bloque quirúrgico, enfermeras, anestesistas, cirujanos acuden a estas reuniones y aportan su granito de arena. Quizá empieza a ser hora de que desde las unidades de calidad y seguridad del paciente y desde los servicios de preventiva empecemos a dejar el viejo moto de que “no hay cultura de seguridad”. El lenguaje es generador de realidades y la realidad que yo he visto es que hay cultura pero no tenemos los criterios ni las prioridades alineadas como equipo. De hecho los anestesistas han dado un paso al frente en la seguridad con AnestesiaR.

4. Me di cuenta más que nunca de la importancia que nuestra especialidad podría tener si quisiéramos permitírselo. Como la Medicina Preventiva y Salud Pública es la especialidad horizontal por excelencia que debería ser un nexo de unión entre iniciativas tan loables como la de Cirugía Segura y la de Infección Quirúrgica Zero.

Y sin embargo, a veces es llamativa la falta de iniciativa que mostramos. Hace unos días me enteré de que hay servicios de Medicina Preventiva que han decidido no seguir con el proyecto y esto me entristeció enormemente.

Carolina Varela Rodríguez – http://www.varelarodriguez.com – @carolinavr_D22

Donde derrapa la humanización de la sanidad…

A colación de un desafortunado incidente denunciado en las redes sociales por un paciente sordo indignado he retomado mi reflexión sobre la humanización de la sanidad. La humanización de la sanidad no es nada nuevo, pero la humanización de la sanidad está de moda. La verdad es que es un concepto indiscutible e impecable, a mí profesional sanitario, a mí paciente, a mí familiar y a mí ciudadana de un estado de bienestar, me encanta y además me voy a permitir hacer algunas reflexiones.

Y es que, no sé, a mí me pareció siempre que una característica intrínseca a las profesiones sanitarias es la humanidad y el humanismo. Y hay algo que me disgusta de la palabra en sí. Supongo que suele usarse para referirse a conceder o suponer características humanas a algo que no las tiene. Seamos justos, la RAE lo define en su primera acepción como “hacer humano, familiar y afable a algo o a alguien” y en su segunda acepción como “ablandarse, desenojarse, hacerse benigno”. Pero a mí sigue sin convencerme su aplicabilidad con la acepción de la que hablamos. Las organizaciones sanitarias son muy humanas, tanto, que son falibles y sienten la fatiga. Y no hablo de los profesionales exclusivamente, hablo tambien de los pacientes, de la población, de sus gestores…

Quizá sea la implícita separación que se hace entre humanidad y asistencia sanitaria o que una gran cantidad de propuestas dentro de este abanico de actuación parecen salidas de un despacho donde profesionales deciden qué es lo importante para el paciente sin preguntarles a ellos. Pero ¿ablandarse? ¿hacerse benigno?

O quizá que la humanización se plantea siempre con el objetivo puesto exclusivamente en el paciente, y ojo, que la palabra clave aquí es “exclusivamente”. Yo tengo claro que el centro y foco del sistema es el paciente, tan claro lo tengo que me meto en líos por defenderlo, sin embargo, en las instituciones sanitarias hay otras personas, otros humanos, que también pasan allí mucho tiempo, los profesionales y trabajadores. Es necesario aplicar una perspectiva de sistema para humanizar realmente la sanidad. Porque sin eso, sólo hay parches que no solucionan nada.

Fijaos que he conocido muchos desaprensivos y arrogantes, he conocido muchos estúpidos incompetentes, incluso he conocido mala gente con bata blanca, pero la gran e inmensa mayoría de mis compañeros, son buenos, son buenos profesionales pero sobre todo son buenas personas. Se les encoje el corazón no sólo cuando muere un paciente sino cuando no pueden darle la atención que merecen. Se van a casa y sufren infartos por exceso de trabajo y por preocupación… y se levantan por la mañana quemados y van a trabajar con la sonrisa en la boca porque la gente no tiene la culpa.

En fin, pero a lo que yo iba con esto es que todos los planes de humanización que podamos imaginar naufragan estrepitosamente cuando un paciente sordo llega a urgencias, avisa de que es sordo y pasa siete horas esperando a ser atendido porque le avisan exclusivamente por megafonía y se va sin ser atendido.

¡Uf!

Pero, ¿dónde está el problema?

En el paciente que acude solo a urgencias, evidentemente no. En el profesional que lo recibe que no se molesta en apuntar que hay que ir a buscarlo porque no oye la megafonía. En el profesional que le llama insistentemente sin recibir respuesta y no acude a ver qué pasa. En los ciudadanos que acuden a urgencias como una entrada rápida a la consulta de un especialista o a pruebas complementarias específicas. En la sobrecarga asistencial por falta de sustituciones y recortes lineales absurdos.

En qué partida presupuestaria entra que se acuda a llamar a un sordo porque no oye la megafonía… porque no nos confundamos, es estrictamente necesario hacerlo, pero costar cuesta dinero, aunque sólo sea el coste de esos minutos que el profesional saturado tiene que emplear en ir a buscar al paciente en vez de hacer otra cosa, coste de oportunidad.

Y otra reflexión que no pude dejar de hacerme después de algunas experiencias que

conozco a veces de primera mano, ¿se investigará este evento como un incidente de seguridad del paciente que llegó al paciente?

Porque es un incidente de seguridad del paciente que debe ser analizado para mejorar siempre sin buscar culpables sino soluciones. Porque, amigos, el problema no es uno y no se encuentra a un nivel del proceso asistencial, el problema es multifactorial, multinivel, multiprofesional. Porque se han alineado los agujeros de seguridad hasta producir esta situación esperpéntica.

No disculpo lo que ha pasado ni mucho menos, me parece increíble, pero no corramos a

arrojar piedras al sistema nacional de salud ni a sus profesionales, ni siquiera a los políticos se supone que lo gestionan, no corramos a arrojar piedras sobre los culpables porque no lleva a ningún sitio, veamos cómo evitar que vuelva a pasar. Aprendamos de nuestros errores y hagamos un poco de introspección todos como actores interesados en el sistema público de salud. Porque esto no puede volver a pasar.

¡Ya soy especialista! y sigo pensando…

Son momentos de tremenda incertidumbre cosa que en realidad es nuestra situación basal. Y sigo pensando.

Durante estos años de residencia he aprendido muchísimo, he encontrado mi vocación de gestora sanitaria, he podido aplicar mi vocación de servir y quiero creer que he ayudado un poquito a los departamentos y servicios por los que he rotado.

Me voy contenta porque mi corazón es nómada y me apasionan los retos, aunque hubiese estado muy a gusto con vosotros un tiempo más. Hay tantas cosas por hacer y son tan bonitas. Pero sé que quedáis vosotros para hacerlas.

Sois vosotros los que hacéis grande al hospital aunque intenten empequeñecerlo, sois vosotros cada día con vuestra sonrisa llena de estrés y de cansancio, con vuestro saber hacer a pesar de no llegar a la formación continuada con todas las neuronas, los que hacéis grande la sanidad pública.

Sigo pensando que podemos hacer sostenible el SNS.

La automatización de los trabajos se acerca y no me cuesta imaginar que tenga éxito porque tenemos ya muchos autómatas en el sistema, pero sigo pensando que hay que ejercer la profesion desde el corazón porque sin eso no somos médicos, ni enfermeras, ni auxiliares, ni celadores, ni analistas, ni biólogos ni farmacéuticos, ni ingenieros, ni químicos, ni limpiadores, ni técnicos de mantenimiento, ni mozos de almacén… ni personas. Sin corazón no somos nada.

Sigo pensando que el paciente está antes que todo, incluso antes que nuestro futuro profesional, porque el paciente es vulnerable y nosotros su barrera protectora. Sigo pensando que los valores están en el centro de nuestra profesión. Valores que hay que defender como la sostenibilidad de la sanidad pública, la transparencia en la gestión y la profesionalización de este noble arte de gestionar los recursos para el bien público.

Sigo pensando que hay que horizontalizar el organigrama y trabajar en equipo, gestionar por procesos (no sólo los procesos), sigo pensando que hay que dar más autonomía de gestión al clínico y más conocimientos clínicos al gestor, sigo pensando que hay que humanizar la enseñanza de la medicina y tratar enfermos no enfermedades, sigo pensando que con profesionalismo y ética se puede defender al paciente hasta los niveles de la excelencia.

Sigo pensando que la transparencia, el debate abierto, el intercambio de opiniones, el conflicto y la búsqueda incesante del error para corregirlo es lo que nos dotará de excelencia.

Sigo pensando, y me vais a disculpar si sueno prepotente, sigo pensando que yo no me equivoco en muchas cosas de las que digo y defiendo hasta el final, sigo pensando que es el sistema el que se equivoca.

Sigo pensando que he aprendido con los mejores, con los que saben , con los que le cogen la mano a los pacientes, con los que lloran con ellos, con los que se forman aun pagando de su bolsillo los cursos para ser su mejor versión.

Sigo pensando, compañeros, que soy tremendamente afortunada porque he podido hacer lo que tantas veces se dice, para ser inteligente no he tenido que saber mucho, simplemente me he rodeado de gente que sabe más que yo.

Vosotros, que sois mi hospital, vosotros, que sóis mis compañeros en el más noble sentido de la palabra, vosotros estaréis siempre en mi corazón y es el mismo que usaré para seguir ejerciendo mi profesión en cualquier otra parte. Y todo lo demás, amigos míos, todo lo demás tan humano, no importa.

Por vosotros levanto mi copa y os saludo.