Ellos y nosotros: el lenguaje del Cisma.

“La verdad pocas veces es pura y nunca simple” (Óscar Wilde)

Desde que comencé a estudiar algo de gestión sanitaria me ha perseguido esa expresión que de primeras me pareció absurda e, incluso, un poco irrisoria. “Ellos y Nosotros”, como si la nosotrosidad o la ellosisdad fuese perenne y nunca fuésemos nosotros ellos y ellos nosotros.

Pero la realidad es que es una expresión ferozmente fractal que va dividiendo y separando, diluyendo esfuerzos, acumulando errores y fallando el tiro de la eficiencia constantemente.

Ellos (los políticos) y Nosotros (los ciudadanos) como si ellos nunca fuesen ciudadanos y nosotros no nos corrompiéramos nunca. Ellos así lo ven y nosotros, bueno, también.

Ellos los directivos y gerentes de los hospitales y Nosotros, los profesionales y trabajadores de la institución, como si Ellos no fuesen trabajadores del Sistema Nacional de Salud, y Nosotros no determinásemos la mayoría de las decisiones (con responsabilidad directiva) tomadas en él.

Ellos (los enfermeros) y Nosotros (los médicos). Como si Ellos no fuesen capaces de tratar a los pacientes y Nosotros no fuésemos capaces de cuidar a los pacientes.

Ellos (los pacientes) y Nosotros (los profesionales) sanitarios. Como si Ellos no tuviesen nada que decir respecto a su propia vida y su salud y Nosotros tomásemos decisiones exclusivamente para beneficio y disfrute de nuestro ego.

Ellos (los hombres) y Nosotras (las mujeres). Como si ellos no fuesen capaces de tener sensibilidad y de cuidar y nosotras no fuésemos capaces de ser crueles y hacer daño.

Al fin y al cabo, Ellos (los otros) y Nosotros (yo misma con mis circunstancias). Como si ellos actuasen de manera egoísta y sólo yo fuese quien de tomar decisiones justas y correctas.

No nos damos cuenta ni ellos ni nosotros que en nosotros están ellos si se encuentran suficientemente cerca. Y en ellos estamos nosotros si estamos lo suficientemente lejos.

En fin, no me neguéis que os sentís al menos un poco identificados en alguna de las expresiones. Y eso que no he querido meterme en política según es mi costumbre.

Y es que nos seguimos empeñando en que los problemas se solucionan con palabras o con ideología. Las palabras son bastante inocente, se inventaron para describir la realidad pero la intención la pone el que describe. Ellos y nosotros son pronombres personales que nosotros empleamos como un cuchillo para incidir en la diferencia y separar en bordes los que no debería ser una frontera.

Ojo, que no digo que tengamos que aceptar todo lo que nos es ajeno. Dios me libre de decir estas cosas. Pero lo que digo es que si nos enfrentamos como colectivo a un problema debemos afrontarlo como colectivo y olvidar las ideologías a priori por el debate y el consenso (si posible), por las multi-perspectiva que es capaz de ver más ventajas y más riesgos que una única perspectiva.

Estoy cansada de banderas, de himnos, de credos, de consignas y de obediencias de partidos, estoy cansada de ellos, estoy cansada de nosotros.

La reflexión y los “papers” de 140 caracteres.

Ilustra el post una imagen de una obra de Bansky.

El marketing ha invadido la ciencia. Esto no es malo. Se ha destacado la importancia y el impacto de una comunicación adecuada a las audiencias. Esto no es malo. La verdad es que no soy quizá la persona que deba hablar de estos temas, pero es mi opinión y ahí la dejo por si acaso fuese de utilidad.

Lo malo es que hemos confundido las herramientas con el producto final, creo yo. La idea de captar audiencias para hacer promoción de la salud consistía en que esas audiencias, al final del día fuesen un poco más doctas en el tema a tratar. Para ello había que usar herramientas que enviasen de forma rápida y llamativa el o los mensajes fundamentales a la mayor cantidad posible de personas de una población más o menos sectorizada.

Bien.

El segundo objetivo importantísimo era captar la atención y despertar la curiosidad del mayor porcentaje posible de personas respecto a un tema de interés para que aprendiesen algo más y profundizasen sus conocimientos.

Tengo la sensación de que hemos aprendido muy bien la primera parte pero hemos olvidado la segunda. Con el problema añadido de la falta de memoria que parece atenazar esta sociedad, los eslóganes se olvidan al poco tiempo o no se les presta la importancia debida.

Es verdad que lo audiovisual llega más fácilmente a las personas y que además, muchas veces, como es el caso del podcast, permite hacer otras cosas mientras se recibe la información. Pero para interiorizar un conocimiento se necesita tiempo de reflexión, me atrevería a decir que se necesita información escrita y tiempo para leerla, para pensarla, para meditarla.

Sin reflexión no hay conocimiento posible.

Era esta la gran diferencia entre estudiar todos los días un poco o darse el atracón antes del examen. Cuando no se dedicaba tiempo al aprendizaje se perdía algo importante del conocimiento y éramos estudiantes menos sabios, más ignorantes en esa asignatura. Perversamente además solían ser las que menos nos gustaban y más nos aburrían con lo cual nos apresurábamos a olvidarlas.

Una buena parte de la excelencia en ciencia se genera estudiando, estudiando mucho. Ahora bien, si se concibe el hospital como una mera empresa de servicios sanitarios realmente el estudio queda relegado a las instituciones de investigación en salud que nos darán las pautas para dar valor o atender mejor a nuestros pacientes. Así parece que el investigador debe ser quien estudie y sea creativo, el profesional asistencial “pico y pala”, esto no me los estoy inventando, lo estoy oyendo con cierta frecuencia disfrazado incluso de discurso fruto de la preocupación por el bien de la sociedad. De la misma forma que como un mantra se repite que los cuidados de los pacientes son cosa de la enfermería y el diagnóstico y tratamiento de los médicos… ¡qué errores! La medicina sin reflexión, sin estudio no es medicina, como tampoco es medicina si se le quitan los cuidados, esto desnaturaliza su esencia.

Los hospitales, los centros de salud, los servicios de salud son y deben ser instituciones u organizaciones del conocimiento cuyo activo principal sean sus profesionales y sus conocimientos actuales y futuros. Y de hecho, sólo el conocimiento profundo de una materia te convierte en un buen comunicador, capaz de simplificar la información para hacerla accesible a personas con un nivel menor de conocimientos. Hay que atraer la atención de los ciudadanos sobre promoción de la salud y educación para la salud, hay que captarlos pero además hay que formarlos, hay que educarlos, no venderles eslóganes pegadizos que realmente no dicen nada.

Y luego, si ya se analizan los discursos, muy a menudo son discursos vacíos que repiten machaconamente los mottos de moda en el momento, medicina basada en valor, medición de resultados en salud, PROM, PREM, lo que sea centrado en el paciente… Y si bien la esencia de esos conceptos es correcta y el ponente en general tiene el corazón en su sitio falta contenido y los congresos o jornadas se convierten en una repetición insistente de los mismos términos desde supuestos puntos de vista distintos. Cuando se hacen preguntas y se comparten dudas en general la respuesta es vaga y no ofrece soluciones. Probablemente porque nadie sabe realmente las respuestas.

Necesitamos llenar de contenido nuestros discursos, necesitamos divulgar ciencia no vender humo y para ello necesitamos recuperar la rigurosidad de las ciencias de la salud. Y en medio de esta situación, perplejos y esperanzados se encuentran nuestros pacientes, nuestros ciudadanos buscando respuestas a preguntas trascendente… y nosotros también perplejos no sabemos qué respuestas podemos darles. Porque antes de nada debemos estudiar el problema, definir experimentos y obtener resultados, analizar los resultados y generar nuevas hipótesis, necesitamos crear contenidos científicos en temas tan esenciales como el valor o los resultados en salud.

Se ha puesto de moda en los congresos hacer las presentaciones exprés de tres minutos, bajo la premisa de que un buen comunicador tiene tiempo de sobra para trasmitir un mensaje en tres minutos. Pero un trabajo científico no tiene que trasmitir un mensaje, trasmite muchos y trasmite sobre todo muchas dudas y muchas incertidumbres, que quizá alguien de la audiencia, si se pudiesen explicitar las ideas, tendría respuestas o indicios útiles. Estamos convirtiendo los congresos y jornadas científicas en un market place desestructurado pero vistoso, no en un lugar de intercambio de conocimientos. Las no tan nuevas tecnologías de la comunicación han desnudado nuestro discurso de los elementos fundamentales del método científico, la discusión de las hipótesis con los datos para llegar a conclusiones.

Iniciativas rigurosas como PRISMA nos dicen cómo comunicar en un artículo científico los datos necesarios e informativos del trabajo y luego las revistas científicas limitan los caracteres de forma demencial obligando a deformar los títulos y los resultados de los artículos para adaptarse a su “formato”. Formato que por otro lado es arbitrario y no se justifica por ninguna razón de peso.

Las cosas no se debaten en 140 caracteres ni en un “elevator speech”. Estas son herramientas que como mucho permiten captar la atención de un inversor o de un ciudadano, para eso fueron concebidas y sin embargo, confundidos las manejamos como si fuesen la forma correcta de comunicarnos como científicos.

Ojalá me equivoque.

Adecuación y entorno sanitario

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Hace mucho tiempo que no escribo un post. No así que no escribo o que no estudio. Alguien me ha dicho hace poco repetidamente que nuestro mejor compañero de viaje y mejor amigo es el estudio y el conocimiento que de él derivamos con nuestras capacidades. Tiene razón siempre y cuando no lo saquemos de quicio.

Como tantos miles de personas me ha sobrepasado el trabajo, me sobrepasa el trabajo, me abruma y me hace sentir pequeñita. Pero algunas cosas voy aprendiendo simplemente por trabajar con gente extremadamente inteligente y accesible a compartir el conocimiento. Así que a modo de reflexión voy a tratar de escribir algunos post de cosas que me han gustado mucho.

Uno es el concepto de ADECUACIÓN en general, en mi entorno esta palabra se refiere muy a menudo a la tecnología sanitaria tanto diagnóstica como terapéutica.

Recientemente en mi entorno se ha puesto en cuestión la necesidad de que una Comisión de Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos y Terapéuticos siguiese existiendo ya que ciertas competencias se solapaban, ese era el argumento, con otras comisiones como la Comisión de Compras. La verdad es que a mí me parece todo lo contrario, una comisión de compras sin un análisis de la adecuación de la tecnología que se va a adquirir o no, en un contexto de restricción importante de los recursos existentes es un error. Pero más allá de eso es que la “adecuación local” de las técnicas me parece un hecho ineludible en el futuro inmediato que se llama presente. Evidentemente no me estoy refiriendo a que iniciativas globales de mejorar la adecuación no sean necesarias, son imprescindibles.

La RAE define adecuación como acción y efecto de adecuar, y define adecuar como adaptar algo a las necesidades o condiciones de una persona o de una cosa, y es aquí cuando se vuelve interesante.

Así que lo que parece una obviedad, que una técnica diagnóstica o terapéutica sea adecuada para su propósito se complica conceptual y operativamente. Y en la situación actual de cambio de paradigma hacia una medicina de precisión, a veces llamada (en mi opinión de forma errónea) medicina individualizada o personalizada, esto se complica más pero destaca como elemento fundacional de esta “nueva medicina”. Fundacional porque es necesario adecuar las técnicas no solo a la condición clínica que padece un paciente sino a la propia persona y sus circunstancias (que nosotros, los epidemiólogos, salubristas y preventivistas como queráis llamaros o llamarnos, dimos por nombre determinantes sociales de la salud).

La RAE nos lo decía en el párrafo anterior adaptar algo a las “necesidades o condiciones”. Por eso iniciativas como el Choosing Wisely tienen que incorporar esta nueve dimensión de “individualización” de la adecuación.

Pero para complicar aún más el proceso de toma de decisiones para esa elección sabia que nos proponen, la cantidad de información es inmanejable y la cantidad de datos ingente. Por ello, es necesario encontrar las maneras de sistematizar y extrapolar de los datos información que podemos utilizar para generar el conocimiento que permite tomar decisiones.

A mí me parece que no sólo tiene cabida una Comisión de Adecuación sino que es fundamental que sea activa e integrada por profesionales altamente cualificados y con formación en metodología y otras disciplinas transversales.

Volvemos con epistemología…

Estuve en una conferencia de John Ioannidis en la Escuela Nacional de Sanidad en octubre o noviembre del año pasado y me dio mucho que pensar. Así que rascando minutos a mi ajetreada vida viajera he estado leyendo el artículo “What does research reproducibility mean?”.

Epistemológicamente, yo tenía una perspectiva concreta y no me había planteado muchas de las consideraciones que proponen los autores. Intentan homogeneizar el vocabulario con que nos referimos a los conceptos de reproducibilidad y replicabilidad. Y proponen hablar de reproducibilidad de los métodos (methods reproducibility), reproducibilidad de los resultados (results reproducibility) y reproducibilidad de la inferencia (inference reproducibility)

No sé si alguna vez os lo he dicho, pero en otra vida yo fui Neurocientífica y mi campo de experiencia era la Electrofisiología del Sistema Nervioso Central. De manera que mi idea de reproducibilidad coincidía con el concepto de “methods reproducibility” que ellos proponen. Reproducir un experimento o estudio anterior consistiría por tanto en realizarlo en exactamente las misma condiciones, con exactamente los mismos métodos y en el mismo entorno.

Si luego los resultados eran iguales o no era otro concepto distinto de la reproducibilidad. Más bien cercano a la replicabilidad  (results reproducibility) pero no lo tenía tan claro como lo definen en el artículo, no entendía que no lograr los “mismos/similares” resultados significase que contradecíamos al otro autor y sus resultados, habiendo usado los mismos métodos más bien era un dato que disminuía la probabilidad de que la hipótesis planteada fuese verdad, en cambio sí lográbamos iguales o similares resultados era un dato más a favor de la hipótesis en cuestión.

De hecho nunca había pensado que la neuroelectrofisiología es muy bayesiana por pura biología. Y es que el resultado final de una red neuronal depende en gran medida de la situación inicial o basal de la misma. Por eso los métodos de preparación de tejidos, células o animales para realizar los experimentos son extremadamente rigurosos y estrictos. Si cambias un solo parámetro en la solución extracelular, en la temperatura del baño o del exterior, los resultados pueden ser diametralmente distintos.

Claro que las ciencias biológicas son ciencias de la incertidumbre y por tanto más estocásticas que determinística. Lo de la reproducibilidad de la inferencia, me trastorna un poco ese concepto. Está claro que la inferencia tiene, lo aceptemos o no, un cierto grado de subjetividad. Y es un poco lo mismo, los mismos resultados podemos interpretarlos de forma muy distintas según las circunstancias que nos rodean a nosotros mismos. Por eso, cuando estás inmerso en una investigación en general encuentras papers que son muy coherentes con tus hipótesis o muy opuestos. Un sesgo y de difícil control.

Métodos innovadores para un sistema de salud sostenible (3/5): La humanización agile.

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Cuando pensamos en las organizaciones e instituciones sanitarias entendemos que su servicio principal es la asistencia sanitaria, sin embargo, su activo principal no son las pruebas diagnósticas o terapéuticas, su activo principal es el conocimiento, un intangible propio de los profesionales que trabajan en estas instituciones.

Así mismo, las organizaciones e instituciones sanitarias tienen por su propia naturaleza un momento de inercia muy grande. Esto hace, por ejemplo, que la sanidad pública no se pare, que ofrezca la calidad que sea pero que siga atendiendo siempre a los pacientes.

Otra cosa que hace esta gran inercia es construir una gran resistencia al cambio organizacional y una gran fascinación tecnológica. Es quizá la gran diferencia es entre el entorno empresarial o de emprendimiento donde se abraza el cambio y se responde con innovación. Uno de los ejes centrales de este cambio de paradigma en el emprendimiento es el posicionamiento del cliente en el centro de los servicios o productos, esto que en el entorno sanitario llamamos humanización de la medicina o respeto a la autonomía del paciente.

La metodología agile nace de equipos de diseño de software y cristaliza en un manifiesto publicado en 2001 que resume sus principales características y fundamenta su filosofía de trabajo. De forma resumida, el método agile tiene como principios básicos el valor del “work in progress”, la responsabilidad de cada individuo durante el desarrollo y una actitud positiva de respuesta frente a los cambios. Todo ello partiendo de una relación directa y transparente con el cliente final que además es realmente el centro del proceso.

Es por tanto muy exportable al entorno sanitario donde todo es, básicamente, work in progress, los profesionales, por su propia naturaleza como profesionales, deben asumir la responsabilidad de sus decisiones, el cambio es inevitable, la actitud positiva es opcional pero recomendable, pero lo que es indudable es que el paciente y su familia (usuarios o clientes finales de nuestro trabajo) deben ser el centro del proceso como garantiza la ley de Autonomía del paciente y defiende el código deontológico médico en proceso de actualización tras consulta pública en la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial.

Dentro de los métodos ágiles el Kanban es muy exportable a la asistencia sanitaria y, totalmente compatible con la gestión por procesos dentro del ciclo de mejora continua (Kaizen).

Podemos reescribir las características básicas de los métodos kanban con un discurso totalmente sanitario: el método, nacido desde la filosofía lean, propone eliminar todo lo que no produce valor añadido (eficiencia) respetando a los profesionales que trabajan y conocen los procesos asistenciales (autonomía de decisión), debe establecerse una colaboración activa con los clientes finales (pacientes) a los que se debe informar con rapidez y rigor desde la mejor evidencia disponible y de los que se espera una información fiable y veraz respecto a su salud y sus expectativas.

Se procurará trabajar con rapidez para que el paciente se vaya aprovechando de los beneficios del servicio a lo largo de todo el proceso siempre desarrollando y potenciando la mejor calidad posible y optimizando el proceso.

Creo que es nuestra obligación moral y ética reflexionar sobre estas filosofías “emergentes” y estos nuevos sistemas y métodos para apostar por una innovación de la gestión que se adapte al cambio y responda a la incertidumbre de manera adecuada, con rigor científico y conocimiento cuantitativo y cualitativo local y general. Nos han dado la herramientas pero no pueden adaptarlas por nosotros porque el entorno sanitario es peculiar y sobre todo gestiona un bien público preferente. Por ello un cambio de cultura es necesario, lograr un lenguaje común y colocar en el centro del sistema al paciente realmente.

Métodos innovadores para un sistema de salud sostenible (2/5): El Design Thinking la neurociencia de eliminar el desperdicio.

Recuerdo al Dr. Luis Ángel Oteo de la Escuela Nacional de Sanidad como si fuera ayer diciéndonos:

“¿Cuál es nuestro bien más preciado? … el tiempo porque sólo tenemos 24 horas al día”.

Curiosamente cuanto más he aprendido sobre gestión y sobre procesos más he ido consolidando la sensación de que es el bien que más se desperdicia.

Así que entenderéis mi agradable sorpresa cuando descubrí el modo de trabajar del Design Thinking que optimiza el uso del tiempo para evitar el desperdicio. Mi sorpresa al ver que el análisis de riesgos de una unidad clínica que supone un gran trabajo de recopilación de datos, de comprensión de la unidad y del proceso, podía hacerse escasamente en una hora si lograbas reunir a un grupo suficientemente multidisciplinar de personas, o que incluso se podía minimizar el tiempo de reunión a 10 minutos con las herramientas de trabajo adecuadas. El tiempo de los profesionales, esa gran barrera en el análisis de riesgos se reducía gracias a las herramientas del Design Thinking.

En otra vida, cuando era neurocientífica especializada en electrofisiología de la retina aprendí muchas cosas que voy olvidando poco a poco, pero una que se me ha quedado fija en la memoria por la sorpresa que me generó cuando la estudié la primera vez es que, se calcula que hasta un 90% de las entradas sensoriales del sistema nervioso central de los humanos son visuales. Es decir, somos animales eminentemente visuales. Sin embargo, trabajamos con material visualmente muy aburrido y poco motivador, informes de decenas de páginas iguales con gráficos iguales y miles de referencias bibliográficas iguales.

El Design Thinking tienen muchas virtudes que complementan las debilidades propias del entorno sanitario, pero una de ellas que me parece que muchas veces se obvia o se comenta como un aspecto intrascendente es que son herramientas muy visuales.

Con ellas visualizamos claramente dónde están los problemas, el flujo de trabajo y dónde estamos cada uno de nosotros. Con ellas aprendemos y recordamos los riesgos de un proceso porque los vemos claramente representados.

La neuropsicología ofrece mucha evidencia que muestra que los humanos somos animales juguetones, aprendemos jugando. En la infancia, me diréis, sí, pero también en la edad adulta. El juego es nuestra manera instintiva de aplicar el método científico, la prueba y el error. Y este es otro de los grandes aciertos del Design Thinking, que es divertido. Es mi experiencia y la experiencia de la gente que ha colaborado conmigo que se lo pasa uno muy bien.

Además pasarlo bien con alguien genera vínculos de confianza que permiten una mayor cohesión del equipo. Pocas cosas unen tanto como la risa y la felicidad compartida.

El mundo empresarial y del emprendimiento está en pleno cambio de paradigma donde la incertidumbre y el cambio son los elementos centrales de la toma de decisiones. Curiosamente este es el paradigma en que siempre se ha movido el entorno sanitario. Por ello, parece interesante investigar cómo las empresas están adaptándose y gestionando esta situación cambiante e incierta para poder valorar si las soluciones que ellas proponen son aplicables, adaptables total o parcialmente o no al entorno sanitario. Las herramientas de Design Thinking son altamente adaptables y útiles en el entorno sanitario.

Métodos innovadores para un sistema de salud sostenible (1/5): El entorno sanitario ante un cambio radical de paradigma.

Podemos afirmar sin miedo a equivocarnos que nos encontramos en una encrucijada sin precedentes en la gestión sanitaria y que, dado que el cambio es inevitable, nos encontramos ante la obsolescencia del “esto se ha hecho siempre así”. Los viejos métodos de gestión jerárquica clásicos en el entorno sanitario ya no funcionan, hace tiempo que no funcionan pero la inercia del sistema los mantiene. Son muchos los problemas que el Sistema de Salud debe afrontar en estos momentos, pero la gran mayoría son problemas habituales, la incertidumbre de las decisiones, la variabilidad de la práctica clínica, la limitación de los recursos, la falta de plantilla, la seguridad del paciente, la participación activa de los pacientes en el cuidado de su salud… Son además puntos de encuentro comunes a otros países y otros sistemas sanitarios.

Y seguimos aplicando métodos de gestión que han fracasado sistemáticamente en momentos de crisis económica y en momentos de vacas gordas. En la crisis porque se recurre a los recortes lineales en un acto de pánico y en momentos de crecimiento económico porque no se plantean cambios cuando es posible hacerlos.

La gestión innovadora es un #trending topic en el mundo de la emprendeduría, y lo es desde hace tiempo. Múltiples análisis y múltiples soluciones han ido emergiendo y casi por ósmosis han ido siendo aplicadas a la gestión sanitaria. Pero el entorno sanitario es tremendamente paranoide, de una parte la gran concentración de mentes lúcidas y autónomas hace de él un entorno con un gran potencial creativo y humanista, y de otro es un entorno tremendamente conservador e inmovilista.

Interiorizamos mottos arrastrados etariamente como “ellos y nosotros”, “hacemos lo que podemos”, “siempre se ha hecho así”, “lo que funciona más o menos, mejor no tocarlo”, “no está en mi contrato”, “como son los pacientes (ellos)”, “los gestores (ellos) no tienen ni idea de la realidad de la consulta”, “me gustaría ver a este (ellos) gestionar un hospital”… Barreras al cambio.

Pero la naturaleza es persistente y el cambio es, irónicamente, una de las constantes del entorno sanitario, lo que hoy vale mañana probablemente no. Las nuevas formas de gestión o la gestión innovadora ofrece herramientas flexibles y dinámicas que permiten tres cosas fundamentales en el entorno sanitario, adaptación al cambio constante, situar al cliente (paciente/profesional) en el centro del sistema y trabajo en equipo y captación del talento dentro de las instituciones.

Aunque el óptimo sería tener facilidad para adoptar nuevas formas de gestión que nos permitieran dentro de un sistema o de una institución sanitaria dar a los profesionales la autonomía de gestión necesaria, que, por tanto, incluye la dotación presupuestaria y su manejo, la realidad es terca y no suele permitir lo óptimo.

Lo que parece evidente es que no debemos amilanarnos porque muchas de estas herramientas pueden implementarse localmente y de forma limitada. Eso sí, es conveniente lograr pequeños éxitos y darles visibilidad para ir creando cultura de cambio.

Siempre se dice que la filosofía Lean tiene que aplicarse a toda la organización porque sino fracasa su implantación. Yo, con todo el respeto, discrepo de esta opinión porque en mi experiencia las organizaciones sanitarias, por su propia naturaleza tienen cierta tendencia fractal y por tanto caótica, pero en pequeños departamentos con una estructura y organización interna muchas veces independiente o ajena a la organización general de la institución. Esto genera una gran inercia muy difícil de romper para implementar cambios pero que podemos, y debemos, utilizar a nuestro favor en algún caso.

Cada uno en nuestro día a día, en nuestro trabajo al nivel que se encuentre y con la responsabilidad que tengamos, tenemos que interiorizar varias líneas estratégicas necesarias para la sostenibilidad y la excelencia del SNS:

– El paciente es nuestro motivo de ser como profesionales sanitarios y hay que respetarlo y situarlo en el centro del sistema, depende de nosotros, no del plan de humanización que publique la consejería de sanidad de turno.

– Nosotros somos, como profesionales del SNS, una parte fundamental que debe ser respetada y valorada, y por ello debemos ser la mejor versión de nosotros mismos cada día.

– El tiempo es nuestro bien más preciado, hay que desinvertir en los tiempos que no producen valor añadido al proceso asistencial.

– Todo puede ser mejorado y la gente que conoce un proceso puede ser el motor de cambio de ese proceso para lograr la excelencia.

– La mejora debe ser continua y la seguridad del paciente su núcleo fundacional.

– Cada día voy a hacer las cosas un poquito mejor.

– El fracaso no existe, el ridículo no existe, el miedo al que dirán no existe, sólo existe mejorar la atención sanitaria para ofrecer el mejor servicio.

– No hacer también es una decisión y casi nunca lleva a la excelencia.

– La asistencia sanitaria, la excelencia profesional, la transparencia y la honestidad no tienen color político ni partido. Los derechos humanos y la equidad, la cobertura universal y compasión no deben tener colores ni banderas y no deben ser arma arrojadiza en ningún caso.

El indicador de desempeño adecuado para obtener conclusiones adecuadas.

Los indicadores sanitarios se dividen clásicamente en tres tipos según Avedis Donabedian, indicadores de estructura, indicadores de proceso e indicadores de resultado porque miden áreas distintas de la asistencia sanitaria y la información que ofrecen permiten sacar conclusiones en dichos ámbitos de aplicación, por ejemplo el número de quirófanos o de consultas no dice nada respecto al número de pacientes atendidos o respecto a los beneficios en salud que se obtienen. Es esperable que una buena estructura permita mejores procesos y mejores resultados en salud pero no tiene porqué ser así, de manera que cada uno de los indicadores que se pueden medir y evaluar deben tener una definición clara y sus implicaciones son restringidas a su ámbito de aplicación.

Es muy habitual, sin embargo, esgrimir indicadores y comparaciones interanuales de los mismos aduciendo rigor científico y analítico en ámbitos donde no aplican o sacando conclusiones que no pueden sacarse con esos indicadores concretos. Por ejemplo, comparando tasas brutas de mortalidad entre distintas regiones, o comparando variaciones en el número total de consultas realizadas en un año respecto del anterior sin considerar cambios poblacionales importantes o la presencia de una año a otro de eventos sanitarios que puedan aumentar independientemente el número de consultas, un nuevo programa de cribado o un brote importante de una enfermedad infectocontagiosa.

Del mismo modo que es habitual ver como se van arrojando valores de indicadores sin explicitar cuales son los márgenes eficientes de trabajo, por ejemplo, un índice de ocupación de quirófanos nunca puede, ni debe, ser del 100%, si esto no se aclara al lector que no lo usa habitualemtne pues un índice bruto del 85% o uno neto del 82% puede sonar como un resultado bajo y no lo es.

Si pretendemos entendernos y facilitar una comunicación transparente y honesta debemos utilizar las herramientas analíticas de manera comprensible, transparente y honesta. Mucho del mal uso de los indicadores se debe a desconocimiento y los nombres de los mismos pueden ser confusos.

Cualquier indicador bruto significa que no está ajustado, es decir que puede incluir variaciones independientes de lo que el indicador pretende medir, ya sea que los pacientes en uno u otro momento o en una u otra organización o institución sanitaria pueden ser diametralmente distintos lo cual invalidaría la comparación o que incluye como en el caso de ocupación de quirófanos los tiempos de rotación.

Los números brutos de consultas realizadas o de intervenciones realizadas, tienen el mismo problema, por ejemplo, ya que no contemplan el número de profesionales disponibles en ese centro o área para la realización de estas consultas o intervenciones, no valora tampoco si se han producido variaciones poblacionales importantes que afecten al tipo de atención solicitada o si en una zona u otra los pacientes tienen más o menos edad.

Así, por ejemplo, las listas de espera pueden aumentarse o disminuirse dependiendo de qué definamos como criterio de inclusión y exclusión. Además pueden en determinados momentos reducirse artificialmente sin que la mejora de los indicadores implique para nada una mejora de la atención que se está dando. Suponemos siempre que la intención es buena pero creo que el método es erróneo y que perjudica el pacto de transparencia que debemos adoptar como profesionales sanitarios.

Me explico, si se quieren disminuir los números brutos de la lista de espera quirúrgica (LEQ) se pueden incluir en un periodo de tiempo, por ejemplo antes de que salgan los datos estadísticos periódicos, más operaciones quirúrgicas cortas y sencillas y retrasar algunas que son más largas y complicadas (obviamente a nadie se le ocurre retrasar las preferentes o con implicaciones peligrosas para el paciente por la gravedad de la enfermedad). Por ello, cuando se van a comparar datos de reducción o aumento debe tenerse la información de la casuística o gravedad de los procesos tratados porque si son muy distintas y no están ajustados los indicadores la comparación es fútil. Tampoco existe muchas veces un registro claro de hospitales de alta especialización en España y muchas veces se comparan datos asistenciales sin tener en cuenta las derivaciones a otros hospitales o la recepción de pacientes complicados.

Existen otras situaciones que afectan las listas de espera y que deben valorarse cuando se analizan datos de reducción de las mismas. De hecho en épocas especialmente familiares como las que se avecinan con muchas reuniones que implican visitas y desplazamientos, se producen muchas bajas de la LEQ. Pero estas bajas no son porque se haya atendido a los pacientes sino porque al ser patologías, que el enfermo entiende como poco graves o de poco peligro aunque requieran de una operación quirúrgica, como puede ser una operación de cataratas, el paciente no quiere operarse en fechas cercanas al 24 de diciembre para no estropear las fiestas y muchos prefieren esperar unos meses que estar en el hospital en Nochebuena o en Nochevieja.

Así mismo las decisiones asistenciales pueden introducir artefactos que deben corregirse antes de realizar una comparación de indicadores. Por ejemplo, una acción de mejora de la asistencia basada en la evidencia es la ambulatorización de la mayor cantidad de operaciones quirúrgicas posibles reduciendo así las hospitalizaciones y la estancias. Cuando una intervención puede ambulatorizarse es una mejora, pero si se van a comparar con los datos anteriores a la ambulatorización debe tenerse en cuenta este hecho para sacar conclusiones en cuanto a los indicadores de hospitalizaciones o de estancia media de los servicios afectados.

Es necesario informar con claridad y ofrecer datos fiables y comprensibles para poder entenderse. Y como lector informado, antes de sacar conclusiones de una información sobre indicadores sanitarios es fundamental saber cuál es el indicador, cómo se describe y a qué hace referencia, y es muy conveniente conocer la fórmula para calcularlo.

Carolina Varela Rodríguez – @carolinavr_D22 – http://www.varelarodriguez.com

Despedida del Máster Universitario de Administración Sanitaria (MuAS) 2015-2017

El día 16 despedimos el MuAS 3 y como siempre en estas lides fueron momentos divertidos, cómplices y tristes. No lloré, no, no lo hice pero no por falta de ganas sino por ganar una apuesta a mis compañeros.

Yo tuve la fortuna de ser elegida delegada y mientras mi querida tierra gallega se quemaba por los cuatro costados sin que yo me hubiese enterado, despedí el Máster con estas palabras que os las pongo aquí por si acaso las queréis leer.

Hace dos años nos conocimos, íbamos a compartir unos teras de información mayoritariamente a distancia, éramos cada uno de nuestro padre y de nuestra madre y coincidiríamos puntualmente algunos días en Madrid para hacer exámenes. Era un comienzo poco prometedor como generador de relaciones humanas, que al final son la mayor riqueza que tenemos, ¿no os parece?

Qué impresión más equivocada, porque no es el tiempo juntos exactamente lo que genera vínculos y amistades, no son sólo las risas ni los cafés en compañía, no son los nervios cómplices, no son las lágrimas también en companía, son las personas, la calidad de las personas lo que genera vínculos irrompibles, cariños duraderos, sinergias positivas. Y de calidad de las personas en esta institución están sobrados. En ella trabajan grandes personas y seleccionan a grandes personas para darles formación…

El gran mérito de esta escuela no es sólo dar una muy buena formación con honestidad e integridad o ser un ágora abierta de diálogo, sino generar externalidades positivas que nos hacen mejores profesionales y ayudan a crear inmunidad de rebaño contra el “siempre se hizo así”, contra el “ellos más”, contra el conformismo, contra la mediocridad.

Porque entramos buenos y salimos mejores, porque nos dirijimos hacia la excelencia pero ya acompañados, ya no solos, ya no volveremos a vernos solos porque a un golpe de teléfono o de whatsup alguien nos va a entender y a aconsejar.

Yo volvía a mi casa, a mi Escuela, donde crecí y seguiré creciendo como profesional. Me pasó un poco como a Quevedo “Miré los muros de la patria/escuela mía, si un tiempo fuertes ya desmoronados de la carrera de la edad cansados por quien caduca ya su valentía” … Me desanimé, me desanimé mucho… pero… gracias a Damián entre otras personas seguí adelante y dos años después y tras vivir, gracias al equipo docente y administrativo del Máster el milagro de los panes y los peces, y gracias a las pequeñas y grandes conversaciones con mis compañeros y profesores, me doy cuenta que ni los muros de esta casa fueron, lamentablemente, nunca fuertes, ni caduca la valentía de los que sienten querencia por la gestión, muy al contrario, amigos míos, la gestión sanitaria (parafraseando al Dr. Pedro Ruiz, coordinador de la Unidad de Calidad del 12 de octubre:

“la gestión, amigos míos, es para valientes”.

Y vosotros lo sois. Nosotros lo somos. Somos valientes y sabemos lo que hay que hacer. Lo sabemos, lo sabíamos antes de venir aquí ahora tenemos las herramientas y los contactos.

No sé vosotros, pero yo decidí invertir en este máster porque soy de la Pública, porque tengo hijos, porque estamos en un cambio de paradigma con posibilidades muy negativas para la sostenibilidad del SNS y porque creía que se necesitan gestores no que entiendan qué es el buen gobierno o la transparencia, sino que lo traigan de serie, como a los Legionarios, a los que la valentía se les supone.

Creía y creo que la sostenibilidad del SNS empieza por uno mismo. Somos legión, y valga la redundancia, los profesionales honestos, inteligentes y comprometidos… Quizá deberíamos dar una nueva vuelta de tuerca al radicalismo selectivo que propone entre otros el Dr. Ortún, y trasponerlo de las medidas a las personas, a los profesionales, a las bases… Si conseguimos implantar a algunos profesionales valientes, formados, honorables y comprometidos en las instituciones sanitarias con una idea clara de qué hay que hacer, cada uno en su lugar, poco a poco y sin perder paso, sin dejar al desánimo predar en nosotros y siendo siempre ejemplo de buen gobierno, de trasparencia, de coherencia, quizá logremos crear escuela, convencer sin manipular, liderar sin cargos de confianza, guiar sin partidismos… Crear excelencia para ofrecer la mejor asistencia a los pacientes y el mejor entorno de trabajo a los profesionales y ser intolerantes con la mediocridad.

Somos un grupo potente de profesionales, somos complementarios y distintos, somos multidisciplinares y tenemos algo en común el MuAS y nuestro gusto por la gestión y por el SNS. Nicole no te quepa duda de que eres nuestros corazón, y nuestro corazón más humano y más cercano al paciente, al que sufre… Ángela que no quiere hablar porque es la primera sindicalista tímida que conozco, pero que os dirá alguna cosa porque se lo hemos pedido, eres nuestro compromiso con los profesionales, Alberto nos aportas ese orden institucional de los órganos colegiados que desde siempre ha apoyado al profesional sanitario, María José, Francisca, Felix además de simpatía y amabilidad siempre, nos ayudáis a mantener nuestro compás moral con rigor militar y honestidad, y para asuntos técnicos tenemos las brillantes mentes de Damián, de Evaristo, de Luis, los tres hablan poco pero cuando lo hacen es mejor escucharles porque al contrario que el diablo saben más por sabios que por viejos. Y Tomás, como su buen nombre hace intuir… siempre tiene el dato para desmontar un argumento y por tanto es un motor de mejora continua, porque sólo a través de la crítica bien intencionada podemos mejorar.

Tengo que citar a Luis Ángel Oteo, siempre lo hago, al fin y al cabo es mi referente, un día me dijo “quien no te critica te está regalando su indiferencia”

Sólo menciono a algunos que sabía que íbais a venir, pero somos muchos más y todos somos complementarios y únicos. Y le mando un beso a Mercedes que no está pero que lo está pasando muy mal de manera muy injusta.

Tengo 44 años y aun creo en la bondad del ser humano, me han dicho muchas veces que soy una ilusa, que la vida es dura y que vivo en mi país de fantasía… Me hundo todos los meses en la miseria porque soy gallega y de natural melancólico… Pero soy un gallo tuerto y con mi familia, con mis amigos y con James Brown me vuelvo a levantar…

James Brown dice “I got you, I feel good” y yo, os tengo a vosotros y también me siento bien.

Tengo 44 años y soy una utópica… Pero creo en vosotros, creo en ellos, creo en mí… Ahora tenemos dos opciones, pensar que algo de razón tengo y salir de aquí dispuestos a cambiar las cosas poquito a poco, día a día, proceso a proceso, profesional a profesional, o seguir pensando que lo que ya “funciona” mejor no tocarlo…

Yo tengo claro lo que voy a hacer mañana…

Como dice Repu, “Perdonad que os haya hecho esta despedida tan larga pero no he tenido tiempo para hacerla más corta”.

En cualquier caso, ha sido un privilegio conoceros y volver a compartir las aulas con mis profesores favoritos.

Carolina Varela Rodríguez – http://www.varelarodriguez.com – @carolinavr_D22 – carolinavr@gmail.com