Atención sanitaria personalizada, atención sanitaria de precisión, atención sanitaria inclusiva.

Los motivos por los que queremos escribir una nueva entrada en el blog son muy diversos y en general más de uno. Esta es una entrada que se ha ido gestando en los últimos meses por alineación de una serie de eventos aparentemente no relacionados entre sí.

De una parte, acudí a una charla científica en la que me informaron que la Epidemiología no sirve para nada al ser una “ciencia” adivinatoria sin modelos predictivos. Para mí fue un descubrimiento y una sorpresa porque siempre he pensado lo contrario. Fue una buena charla, el tema interesante, el ponente bueno y aprendí cosas. En ella me di cuenta que de forma paralela a la toma de conciencia de los profesionales sanitarios de la situación real del SNS, ha comenzado una gran campaña para hablar de las bondades de la Medicina Personalizada o Individualizada. Es una campaña muy confusa y con muchos “condes de mediado” escondidos que me resulta muy confusa, en primer lugar la denominación de “Medicina Personalizada”.

De otra parte, teniendo la suerte de pasar tiempo en la Escuela Nacional de Sanidad trabajando con el Dr. Repullo y el Dr. Antequera puedo compartir con ellos y muchos otros grandes profesionales de esta institución irreductible como Asterix y Obelix, momentos de charla informal que son muy enriquecedores y de un potencial de aprendizaje increíble. Gracias, por cierto. Bueno, pues ayer el Dr. Repullo hacía una reflexión que me dio mucho que pensar y me ayudó a aclarar mis ideas respecto a la confusión terminológica que os comentaba. La idea de la “Medicina Personalizada” viene de términos anglosajones, como casi todo estos días, pero el término que ofrece el National Institute of Health (NIH) de los EEUU no sería esa sino “Medicina de Precisión” y eso sí describe con mayor exactitud lo que me querían vender en la charla. Medicina de precisión, afinar el diagnóstico ajustando por todos los factores disponibles, incluyendo la genética característica e individual de la persona enferma. Lo gracioso es que ese es el mensaje adaptado a la práctica clínica individual que, desde la publicación del Informe Lalonde, ha venido enviándose desde la Salud Pública.

Irónicamente, estuve en las Jornadas de Actualización en Vacunas del Hospital 12 de Octubre que por cierto, cumplieron 25 años, hablar a Rafael Delgado Vazquez, Jefe de Servicio de Microbiología del Hospital 12 de Octubre, al que respeto grandemente y del que aprendo mucho, sobre el brutal brote de Enfermedad por Virus Ébola que quisimos dar por terminado en 2016 pero que empezó por 2013 y mató a decenas de miles de personas. Pues bien, las innovaciones tecnológicas han avanzado tanto que este virus ha sido uno de los mejores caracterizados en la historia de la epidemiología. Y lo paradójico fue que en lugares donde no había ni el más mínimo material para tratar a pacientes que morían bajo la más frustrante impotencia de los profesionales sanitarios que los intentaban cuidar, había sin embargo un kit de caracterización del virus. A ver, no me entendáis mal, es estupendo tener estos medios pero sería más humano que pudiéramos por lo menos paliar el sufrimiento de esta gente además de caracterizar el virus. Lo sé, quizá es una simplificación o una reducción al absurdo, pero es real.

Por eso me encantó cuando el Dr. Repullo dijo ayer algo así como que el trato compasivo y humano con los pacientes (a mayores de una asistencia sanitaria técnica y científicamente adecuada) eso es medicina individualizada. Mi memoria no me permite reproducir exactamente sus palabras, lo que es una pena porque introduce un sesgo de interpretación por mi parte y porque él es tremendamente preciso y divertido con el lenguaje y por ello pierdo especificidad al no reproducirlo correctamente. Y su razonamiento seguía explicando cómo efectivamente, el término se toma del inglés donde realmente es Medicina de Precisión y no personalizada o individualizada, que son cosas distintas.

Para terminar con los motivos que me han llevado hasta aquí, ayer vi este vídeo sobre lenguaje de signos donde una camarera americana relata como gracias a saber lenguaje de signos consigue arrancar una sonrisa de felicidad a un sordo que acude a pedir a su restaurante. Hace ya dos años, tomé un curso de lenguaje de signos dentro de la formación continuada en mi trabajo, tuve que dejarlo porque me pilló la crisis del Ébola precisamente, el Servicio de Preventiva tuvo mucho trabajo entonces y no pude continuar de puro agotamiento y falta de tiempo. Fue la primera edición y me congratula saber que siguen haciéndolo, aunque a mí ya no me han permitido volver a apuntarme, supongo que porque lo dejé en su momento, aunque creo que por motivos más que justificados, las normas son las normas. Muchos compañeros míos y de las demás personas que acudieron al curso no entendían muy bien por qué lo hacíamos, era largo y costoso (y divertido e interesante pero eso no lo sabían). Y ahí es donde yo introduzco la idea de la Medicina realmente Inclusiva, si la gente que podemos oír aprendemos lenguaje de signos, mínimamente si quiera a decir buenos días, lograremos que los sordos se integren en el sistema realmente. Eso también es medicina individualizada o personalizada…

Carolina Varela Rodríguez – www.varelarodriguez.com – @carolina_D22 –

Linkedin: https://www.linkedin.com/in/carolina-varela-rodr%C3%ADguez-88066b3/

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Del offshoring a la automatización de los trabajos en healthcare (I): ¿Seremos prescindibles en nuestro trabajo?

Hace poco fui con los niños a la fábrica de chocolate de Valor en Vilajoiosa en Alacant. Allí tienen un pequeño museo del Chocolate con una degustación final que apasionó a mis chiquitines porque de hecho tienen chocolate puro de ese que el pobre Señor Colibrí, intolerante a la lactosa, puede comer. Mi marido y yo habíamos estado allí hará unos siete u ocho años. Y os preguntaréis a qué viene esta reflexión personal en este blog de Gestión Clínica. Parecerá que me he confundido con el blog de niños que tengo, pero no.

En la citada visita, te enseñan someramente la fábrica desde la altura mientras te explican el proceso de producción del chocolate. Pues ahí es donde mi marido y yo nos quedamos tremendamente sorprendidos, casi no había trabajadores en la cadena de producción. En ocho años se había automatizado la gran mayoría de los trabajos que se hacían, desapareciendo el trabajador/obrero humano. Habían sido sustituidos por una máquina, nada nuevo, lo hemos vivido desde siempre como civilización.

Y puestos a meditar sobre el tema volviendo en el coche, entre gritos de guerra y peleas infantiles íbamos pensando hasta qué punto los trabajos podrían automatizarse, por ejemplo, en algo tan humanista como es la asistencia sanitaria.

Y parece ser, dicen los expertos, que cuando se introduce un avance tecnológico disruptivo, que aumenta la eficiencia y reduce costes en parte gracias a eliminar puestos de trabajo humanos, se producen dos efectos competitivos: 1) de una parte, se destruyen puestos de trabajo aumentando por lo tanto el paro; 2) de otra se incorporan más empresas al mercado, ahora más accesible para ellas, y generan puestos de trabajo nuevos. Y esto a nivel macroeconómico hasta ahora parece que tiene un sentido compensatorio, pero no son los mismos puestos de trabajo ni requieren la misma formación o habilidades y competencias. Es decir, los obreros que se van al paro siguen en el paro, son otros los empleados en las nuevas compañías. Pero, es más, qué pasará cuando el número bruto de puestos destruidos supere al número de puestos creados.

Pensando en esto me acordé de la película “Figuras ocultas” que me ha gustado mucho. En concreto me acordé de una de las protagonistas, la supervisora de las “calculadoras de color” (o sea, las grandes mentes que hacían los cálculos físicos y matemáticos más complicados para que la carrera espacial se pudiese realizar y que estaban encerradas en el cuerpo de una mujer negra en vez de un hombre blanco). Pues, Dorothy Vaughan,  se da cuenta de lo que significa para el futuro de sus “calculadoras” que instalen la computadora IBM, el paro.

Lo interesante es su reacción “largoplacista”. Ya que para seguir teniendo trabajo, por tanto un futuro y una situación privilegiada dada la coyuntura del país y su condición doble de mujeres y negras, tienen que saber manejar el ordenador mejor que nadie. Deben convertirse, reinventarse, ser imprescindibles para la empresa. Y además lo hace desde esa perspectiva social de compartir el conocimiento y la información, primero se forma ella clandestinamente y después enseña a las calculadoras. De hecho, se hicieron imprescindibles y no perdieron el trabajo.

Ese dilema lo estamos viviendo actualmente de nuevo con el avance de unas tecnologías que hace posible ya no externalizar trabajos sino eliminarlos mediante la automatización, y eso, no tiene por qué ser malo o perjudicial si somos capaces de descubrir la manera de ser útiles. Pero, sobre todo, es que el progreso es imparable. En la historia de las civilizaciones cada Revolución Industrial ha llevado a la destrucción de un gran número de puestos de trabajo y cada una de ellas se ha solucionado de una forma distinta. Veremos cómo se desarrollará esta.

¿Cómo afectará esto a los puestos de trabajo del entorno sanitario? Vosotros qué pensáis.

Lean Healthcare, de la cultura organizacional y las esferas de influencia

Aunque el Lean Healthcare suena muy nuevo e innovador ya lleva su tiempo circulando por el mundo sanitario. Claro que también la Gestión Clínica y aun se presenta en muchos foros como “nuevos modelos de gestión sanitaria”. Vamos que nos cuesta cambiar. Pero la realidad es que hay varios casos de éxito de lean healthcare en instituciones sanitarias y algunos desde principios de los años 2000.

Cuando leo artículos sobre este tema normalmente el moto más repetido es que es necesaria la implicación del “top management” para que funcione. Y lo entiendo. También, cuando escucho a la gente que sabe de gestión sanitaria como los Dres. Repullo, Ortún, Oteo, Freire, Gonzalez-Valcarcel o a tantos otros sabios, insisten en la necesidad de un cambio cultural y radical de la alta dirección del Sistema Nacional (y Autonómico) de Salud para que los cambios sean y sean duraderos.

Y, fijaos, mi experiencia, sin embargo, es completamente distinta y complementaria. Igual realmente es un conjunto de desastrosas calamidades pero no lo veo porque me ciegan mis sesgos personales, pero yo creo que hemos cambiado cosas. Y gran parte de esto lo he hecho gracias a aplicar métodos basados en la filosofía lean a pequeña escala, dentro de mi esfera de influencia y cooperando colaborativamente con mis contactos y algunos amigos para mejorar a “muy pequeñísima” (como diría mi hija) escala la calidad, proceso asistencial a proceso asistencial.

En serio, comunicando con transparencia y ofreciendo activa y desinteresadamente mi “know-how” a mis compañeros, estableciendo sinergias y alianzas estratégicas puntuales, haciendo por supuesto mi trabajo con toda la entrega y competencia que puedo y aguantando el chaparrón cuando hay que aguantarlo que para eso soy gallega y tengo apoyos sociales y familiares importantes, hemos conseguido como fruto de la inteligencia colectiva y el trabajo en equipo mejorar varios procesos asistenciales de mi entorno. El proceso de atención a un paciente con sospecha de EVE, el proceso de atención a los pacientes críticos en el servicio de Reanimación, la integración colaborativa de tres servicios asistenciales en un proyecto de atención integral a la infancia, entre otros.

Por eso, y como me encanta el concepto del “radicalismo selectivo” del Dr. Ortún voy centrándome en pequeños cambios cada vez. Pero como no tengo mayor nivel de influencia que el que tengo, los aplico a mi escala y supongo que será una gotita en un océano, pero a mí me motiva para levantarme por la mañana. Y además sigo con optimismo pensando que podré hacer lo que me gusta (y si hacemos caso de la sabiduría popular, la segunda o tercera cosa que mejor se me da), gestionar y dirigir en el Sistema Nacional (y Autonómico) de Salud.

Ahora, en algo sí tienen razón mi marido y mis amigos, y a ellos les dedico este post y mi cabezonería.

 

Lean Healthcare, de la cultura organizacional y las esferas de influencia

Aunque el Lean Healthcare suena muy nuevo e innovador ya lleva su tiempo circulando por el mundo sanitario. Claro que también la Gestión Clínica y aun se presenta en muchos foros como “nuevos modelos de gestión sanitaria”. Vamos que nos cuesta cambiar. Pero la realidad es que hay varios casos de éxito de lean healthcare en instituciones sanitarias y algunos desde principios de los años 2000.

Cuando leo artículos sobre este tema normalmente el moto más repetido es que es necesaria la implicación del “top management” para que funcione. Y lo entiendo. También, cuando escucho a la gente que sabe de gestión sanitaria como los Dres. Repullo, Ortún, Oteo, Freire, Gonzalez-Valcarcel o a tantos otros sabios, insisten en la necesidad de un cambio cultural y radical de la alta dirección del Sistema Nacional (y Autonómico) de Salud para que los cambios sean y sean duraderos.

Y, fijaos, mi experiencia, sin embargo, es completamente distinta y complementaria. Igual realmente es un conjunto de desastrosas calamidades pero no lo veo porque me ciegan mis sesgos personales, pero yo creo que hemos cambiado cosas. Y gran parte de esto lo he hecho gracias a aplicar métodos basados en la filosofía lean a pequeña escala, dentro de mi esfera de influencia y cooperando colaborativamente con mis contactos y algunos amigos para mejorar a “muy pequeñísima” (como diría mi hija) escala la calidad, proceso asistencial a proceso asistencial.

En serio, comunicando con transparencia y ofreciendo activa y desinteresadamente mi “know-how” a mis compañeros, estableciendo sinergias y alianzas estratégicas puntuales, haciendo por supuesto mi trabajo con toda la entrega y competencia que puedo y aguantando el chaparrón cuando hay que aguantarlo que para eso soy gallega y tengo apoyos sociales y familiares importantes, hemos conseguido como fruto de la inteligencia colectiva y el trabajo en equipo mejorar varios procesos asistenciales de mi entorno. El proceso de atención a un paciente con sospecha de EVE, el proceso de atención a los pacientes críticos en el servicio de Reanimación, la integración colaborativa de tres servicios asistenciales en un proyecto de atención integral a la infancia, entre otros.

Por eso, y como me encanta el concepto del “radicalismo selectivo” del Dr. Ortún voy centrándome en pequeños cambios cada vez. Pero como no tengo mayor nivel de influencia que el que tengo, los aplico a mi escala y supongo que será una gotita en un océano, pero a mí me motiva para levantarme por la mañana. Y además sigo con optimismo pensando que podré hacer lo que me gusta (y si hacemos caso de la sabiduría popular, la segunda o tercera cosa que mejor se me da), gestionar y dirigir en el Sistema Nacional (y Autonómico) de Salud.

Ahora, en algo sí tienen razón mi marido y mis amigos, y a ellos les dedico este post y mi cabezonería.

 

Cuaderno de campo de una salubrista perdida en el SNS: De barreras y vallas…

Llevo algún tiempo observando el entorno sanitario a varios niveles, micro, meso y macro. Seguramente no os descubriré nada nuevo, sin embargo, os voy a contar algunas cosas a ver qué os parece. Y para comenzar y ser justa, vaya esto por delante, los profesionales y trabajadores  de nuestro sistema nacional de salud (SNS) son, por regla general, grandes profesionales que han hecho un sobreesfuerzo para que la calidad asistencial no se haya deteriorado demasiado durante la recesión y los recortes lineales que se han aplicado.

Además durante años se ha ejercido mucha demagogia al respecto de la eficiencia del SNS, que no ha sido ni mucho menos un saco sin fondo como nos han pretendido hacer creer. Pero hay que reconocer que existen grandes bolsas de ineficiencia en el sistema que hay que identificar, analizar y eliminar, grandes bolsas de ineficiencia que muchas veces son debidas a fallos estructurales del sistema.

Y no puedo evitar citar aquí a Vicente Ortún en una lección magistral que oí en la Escuela Nacional de Sanidad (ENS) porque me impactó mucho y en particular una frase, “el sistema necesita cambios estructurales, pero es que un cambio estructural de un sistema es tener profesores de inglés que sepan inglés”.

Si os parece un sin sentido dadle unas cuantas vueltas porque es un mensaje clave para lograr mejorar la eficiencia de cualquier sistema.

Empezar por las pequeñas cosas más evidentes parece, desde mi perspectiva un buen comienzo para la mejora de cualquier sistema. De hecho hay algo que me gustaría compartir antes de nada. Una de los hábitos que más perpetúa la ineficiencia y que he observado de forma consistente y sistemática, es la constante construcción de barreras y vallas a distribuir a lo largo de nuestro día a día y de nuestro trabajo. Y la estrategia de acoso y derribo a la gente que decide no ponerse barreras ni vallas…

¿A qué me refiero?

A ver si consigo explicarme de manera sencilla.

Cuando se le plantea a la mayoría de la gente la necesidad de mejorar su trabajo, una acción de mejora en su día a día, surgen de manera torrencial excusas y problemas que impiden llevarla a cabo, todo ha sido ya pensado y deshechado, todo está muy bien pero es imposible… es más si tu lo intentas te vas a equivocar y te vas a llevar un palo monumental porque ya ha habido otros que lo han intentado.

Llevamos el NO por delante. Y no puedo evitar acordarme del elefanta atado con una pequeña cuerda a un poste que fácilmente puede arrancar de la tierra, no lo hace porque toda la vida ha estado atado y ya no lo intenta.

Algunos de los problemas de ineficiencia que he observado pueden solucionarse sin grandes aspavientos. Simplemente poniendo voluntad.

Ojo, no digo que sea fácil ni que no requiera un esfuerzo, a veces grande y a veces inmenso, pero digo que es posible. Sin embargo empleamos un esfuerzo importante en demostrar que no se pueden cambiar las cosas…

Mi problema es que yo estoy de acuerdo con el dicho que le atribuyen a Einstein “hacer las cosas de la misma manera una y otra vez y esperar resultados distintos es la definición de locura”.

Probemos a hacer las cosas de forma distinta y arriesguémonos a equivocarnos…

Eliminado la “Muda” (desperdicio) en las herramientas de seguridad del paciente

Vengo de presentar mi último proyecto como intraemprendedora en el SNS en las Jornadas de Gestión celebradas en Ciudad Real a finales de octubre. Vengo contenta por el trabajo y por la aceptación que ha tenido entre la gente que tuvo la amabilidad de venir a escucharme frente al póster. Me he animado por ello a contar aquí la historia por si acaso a alguien le puede interesar aplicarlo en su organización que me escriba.

El caso era el siguiente hace un par de años tras una charla sobre la Epidemiología del virus de Ébola, tuve la ocasión de conocer al Jefe de Servicio de Anestesia de mi hospital que en una conversación informal me comentó que la Unidad de Reanimación necesitaba ciertas reformas. Claro, yo le comenté la existencia de herramientas apropiadas para la gestión prospectiva de riesgos y en concreto del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) que es una herramienta que me encanta.

 Pues como buena intraemprendedora me ofrecí para hacer tal análisis en la REA y me puse manos a la obra. Sin embargo, ni la coyuntura socioeconómica ni la disponibilidad real de los profesionales propició tener ni siquiera una primera reunión para hablar del tema con el equipo. Era frustrante, y pasaron meses hasta que empecé a profundizar en mis conocimientos sobre la filosofía lean y entonces se me ocurrió una idea…

“Nuestro bien más preciado y más escaso es el tiempo, y más si se trata de profesionales altamente cualificados que se deben al paciente que tratan y este paciente es un paciente crítico”. El tiempo era el problema, no la motivación, el tiempo, no las ganas, el tiempo, no los conocimientos…

 De manera que de forma muy rudimentaria diseñé un formulario de toma de datos que en una página y de forma visual mostraba el Diagrama de flujo de proceso a analizar, y los apartados de información necesarios, así como las escalas de Likert usadas para la priorización posterior.

 Me busqué un aliado interno, bueno, un par de aliados internos, y he de decir que ambas fueron enfermeras … y aunque me gané fama de acelerada, les dejé el formulario durante un mes en la REA. De vez en cuando preguntaba por él. El equipo por otra parte tenía mis datos de contacto para preguntar cualquier duda, y lo hicieron por teléfono, por cierto. Al cabo del mes recogí el formulario y para mi sorpresa (porque no lo había visto ninguno de los días que había pasado por allí) estaba cumplimentado y con gran cantidad de aportaciones en diversos ámbitos.

 El análisis y la validación de resultados con el equipo se hizo también limitando al máximo las reuniones y siempre desplazándome yo a la REA para hablar con ellos. Funcionó y tenemos esperándonos más de 37 acciones de mejora que no saldrán todas, pero saldrán sin duda las que mayor prioridad han sacado. Bueno, en cualquier caso, esa es otra fase que habrá que pelear en 2017.

 Si os interesa saber más decídmelo, aquí o llamadme (658508336 – carolinavr@gmail.com)

La Medicina Preventiva y Salud Pública, de la transversalidad a la cohesión

 

 

atomo

El otro día, sentada en un pequeño bar de Madrid, compartiendo un momento maravilloso con mi gran amiga Paloma González Yuste, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Preventiva y Salud Pública, hablábamos de esta última especialidad compartida y que tanto nos gusta a las dos. A mí a veces se me llena la boca de palabras que quieren salir y salen. Así que hablando con ella le comenté que me parecía una especialidad que cohesiona el Sistema Nacional de Salud. Teniendo como tiene una mente inquisitiva y astuta me pidió explicaciones y me rebatió las inconsistencias. Diré que ni estaba en mi mejor día ni estoy en mi mejor momento, mi padre lo sabe bien, así que la argumentación fue más bien pobre y bastante torpe quedando mi amiga lejos de estar convencida de mi propuesta. Por eso estoy aquí ahora, porque “como amiga suya que soy, le debo una explicación, y esta explicación que le debo, se la voy a pagar, porque la debo”.

Cohesionar según la Real Academia de la Lengua significa “unir, dar cohesión a algo” siendo cohesión la “1. Acción y efecto de reunirse o adherirse las cosas entre sí o la materia de que están formadas; 2. unión de algo con otra cosa; 3. Unión entre las moléculas de un cuerpo; 4. Fuerza de atracción que mantiene unidas las moléculas de un cuerpo”.

Fijaos que a mí la definición que más me gusta de cohesión es la última, fuerza de atracción que mantiene unidas las moléculas…

El disruptivo informe Flexner en 1910 cambió radicalmente la enseñanza de la Medicina ya que atomizó el conocimiento médico en disciplinas verticales que permitían un análisis muy exhaustivo y una especialización máxima del conocimiento. Llegándose, gracias a esto, a una profundización sin precedentes en la patología y en la curación de la enfermedad, pero en gran medida favoreció que los médicos empezásemos a tratar enfermedades y no enfermos. Frente a esta tendencia mayoritaria resistieron dos especialidades, la Medicina Familiar y Comunitaria y la Medicina Preventiva y Salud Pública. Los primeros tratan personas y los segundos poblaciones. Ambas son dos especialidades que gozan de muy poca consideración profesional, peor pagadas y con complejo de inferioridad respecto a las grandes especialidades clínicas. Pero ambas son dos grandes generalistas de la Medicina y por tanto holísticas en su contenido y planteamientos.

Mi postulado es que son el engranaje necesario para una asistencia de calidad y para la sostenibilidad a largo plazo, intergeneracional si preferís, del Sistema Nacional/Autonómico de Salud. Me centro en lo que buenamente conozco un poco, la Medicina Preventiva y Salud Pública.

¿Por qué le dije a mi amiga que es una especialidad cohesionadora del Sistema Nacional de Salud?

Empecemos analizando su carácter transversal. Es una especialidad que supone competencias, habilidades y conocimientos aplicables a toda la práctica clínica: prevención de eventos adversos y muy en especial de transmisión de enfermedades prevenibles, calidad asistencial y seguridad del paciente, análisis de datos de salud y obtención de datos de actividad y de investigación (epidemiología y bioestadística), promoción de la salud, prevención de la enfermedad (cualquier enfermedad), gestión sanitaria… Y su aplicación trasciende el entorno hospitalario y de atención primaria, trasciende los servicios de sanidad (salud pública). Es de aplicación global en la atención sanitaria y más allá, trasciende a todas las políticas que afectan a los determinantes de salud. Somos por tanto un grupo de profesionales con una visión integral y conjunta de todo el sistema sanitario y sociopolítico.

Además, la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública es autoridad sanitaria y por tanto sus decisiones, legalmente, pueden ser aplicables al resto de profesionales y entornos sociopolíticos. Otra cosa es que su autoridad esté muy limitada a casos extremos y que generalmente nadie se atreva a usarla, pero existir existe. Esto desde mi punto de vista legitima a la profesión como garante del Principio Rector de la Constitución Española del Derecho a la Protección de la Salud.

Una de las competencias más potentes de la especialidad y que lamentablemente ya no consta en su denominación es la de Gestión Sanitaria, una gestión sanitaria desde la comprensión global del sistema de salud, con los determinantes de salud como filosofía central y con una perspectiva poblacional y al mismo tiempo centrada en la persona como centro del sistema, es una garantía inicial de independencia y de transparencia, elementos clave que podemos aportar al Buen Gobierno.

Otra de las características troncal y definitoria de la especialidad son las competencias en investigación biomédica reflejadas en los conocimientos y habilidades básicas en epidemiología, bioestadística y método de investigación científica. Es una especialidad por tanto que permite una garantía de calidad de la I+D+i de los servicios de salud, de cualquier especialidad y tema ya que tenemos las bases metodológicas para asesorar a lo largo de todo el proceso de un proyecto de investigación desde el diseño a su publicación.

Así mismo, las competencias en Calidad y Seguridad Asistencial y gestión de la calidad, nuevamente nos sitúa en una posición privilegiada para tener una visión global del centro, del servicio y del sistema de salud en que trabajamos. Para comprender empáticamente qué espera un paciente y qué podemos ofrecer ya que tenemos competencias en gestión.

Además, deberíamos dominar la comunicación persuasiva para poder hacer cosas como la promoción de la salud. Por ellos somos los especialistas más capacitados para definir mensajes claros, comprensibles y que tengan un impacto en la población, con conocimientos para favorecer la movilización ciudadana.

Sigo, Pombiña, sosteniendo que somos una especialidad cohesionadora del Sistema Nacional y Autonómico de Salud y que, si nos coordinásemos como una red profesional y de activismo social y colaborásemos activamente entre nosotros, con la autoridad política, con nuestros compañeros y con la población en general, mediante un nuevo profesionalismo nacido de la convicción del ejercicio profesional con excelencia seríamos una fuerza de atracción sin precedentes para mantener unidas las moléculas que componen el Sistema Nacional Público de Salud de nuestro país. Seríamos cohesionadores del Sistema

Espero haber sido más convincente hoy…

 

El procedimiento del consentimiento informado (I)

Cada cierto tiempo me encuentro hablando con mis compañeros de profesión a vueltas con el consentimiento informado. No sé si son dudas que surjan a todos o no, pero voy a comentar un par de ellas que sistemáticamente he debatido en mi día a día profesional y sobre las que he consultado a la asesoría jurídica de mi hospital. Y por tanto no puedo menos que agradecer su ayuda a Antonio y a Teresa, nuestros juristas que siempre están a nuestra disposición y nos preparan esos informes tan esclarecedores y concisos. Y de antemano les pido perdón si desde mi posición lega meto la pata con algún término o concepto legal.

 
La discusión frecuente que me encuentro es que mis compañeros asistenciales no tienen nada claro cuándo y quién tiene que obtener el consentimiento informado del paciente. Como tampoco parecen tener claro qué es un consentimiento informado.

 
¿Y cuál es el problema desde mi punto de vista? Pues que de forma un poco intuitiva parecemos entender que un consentimiento informado es “ese papelito que el paciente firma” antes de que le operen o le hagan una exploración invasiva y esas son las circunstancias en que el consentimiento informado es necesario. Pues no.

 
Primero de nada el consentimiento informado no es más que la conceptualización del derecho a la información de cualquier paciente/usuario del sistema y/o servicio de salud. Si queremos hacer referencia a la bioética deberemos hablar del principio de autonomía que ofrece al paciente la oprtunidad de tomar decisiones de acuerdo a su plan personal de vida. Si queremos centrarnos en el bioderecho español debemos hacer referencia a la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que es la norma que legisla el derecho a la información de los usuarios del servicio de salud. Así, el consentimiento informado…

 
… es primordialmente verbal, siendo necesario solicitar un consentimiento informado por escrito en los casos de “intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente” y es conveniente solicitar el consentimiento informado por escrito cuando el paciente renuncia a ser informado y cuando no acepta algún tratamiento.

 
… el titular del derecho de información es el paciente.

 
… el médico responsable del paciente es el reponsable de informar al paciente según el procedimiento propio del consentimiento informado pero todos y cada uno de los médicos que atienden al paciente en su proceso asistencial deben informar al paciente de acuerdo a su competiencia y capacidad.

 
Por ejemplo, un médico de familia tiene que informar al paciente de los motivos por los que le deriva a la atención especializada, por ejemplo un ingreso en Medicina Interna. El médico especialista responsable del paciente hospitalizado debe informarle de la pruebas que le van a solicitar y los motivos, cada uno de los médicos que le realizan una prueba diagnóstica o terapéutica le deben informar de la respectiva prueba. Por ejemplo si se le realiza una prueba radiológica, el radiólogo debe informar de los riesgos y y beneficios de la prueba.

 
… el consentimiento informado debe contener la siguiente información: las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; las contraindicaciones.

 
La otra pregunta que me encuentro es si se puede dar el consentimiento de un procedimiento propio de una especialidad médica por un especialista distintos. Por ejemplo, ¿puede un endoscopista puede obtener el consentimiento informado de la sedación?

 
Pero de esto hablaremos en otro post, si me lo permitís. Que hoy me reclaman otros menesteres más cotidianos …

Desvalimiento aprendido: la neurociencia de las administraciones públicas.

Antes de mi vida de ahora fui neurocientífica, sigo siéndolo aunque “sin actividad”. Sea dicho de paso que la neurociencia, esa vida anterior, me apasionaba casi tanto como la gestión y fue una vida muy dura, plena, con grandes amigos y grandes desilusiones y desincentivaciones. Pero ahí aprendí conceptos como el de “desvalimiento aprendido” al que aludo, no sólo porque muchas veces lo sufrí sino porque es un modelo experimental para trabajar en depresión bastante común. Consiste básicamente en entrenar a un sujeto experimental para hacer una tarea por la que se le recompensa (y se castiga su no realización), darles una palanca que da comida o a otra roja que da una descarga eléctrica de poca intensidad pero desagradable. Una vez el ratoncito o la rata han aprendido a hacer la tarea que recompensa se empieza a  castigarle  haga lo que haga, esto genera tal estrés y frustración a los animales que literalmente son capaces de dejarse morir por inacción.

Recientemente, hablando con un par de amigos que trabajan para las AAPP me he sentido parte de un gran experimento subrealista. Los cursos de motivación y liderazgo que han proliferado últimamente te dicen que seas un “generador de cambio” proactivo y defiendas unas estrategias para el bien común y cuando lo  haces o directamente te castigan, (amonestaciones de tu jefe directo o incluso amenazas de sanción a otros niveles) o el que, en mi opinión es el más doloroso de los castigos, la absoluta indiferencia y la condena al ostracismo más absoluto. Entiéndase que sin mediar explicación de que se haya cometido error ninguno por tu parte…

Y os aseguro que mis compañeros son gente brillante, grandes profesionales que anteponen al paciente y son leales a su institución, proactivos y esforzados de esos que hacen horas extra sin cobrarlas y se pagan los másteres por cuestión de principios para no deberse a nadie más que al paciente. Gente 10, gente fantástica, intraemprendedores… Desmotivados, desempoderados, desincentivados… Que cada mañana tienen que tomarse un café y decirse a ellos mismos, merece la pena salir a trabajar. Por los pacientes o los ciudadanos.

Sufren “desvalimiento aprendido” pero de momento, amigas ratas, no se dejan morir de inacción… 

Para ellos dos y para otros tantos que tienen este problema, y para mí que al menos también intento hacer lo correcto d la formar correcta voy a brindar desde aquí porque es la gente profesional y ética la que sostiene un sistema de salud tan beneficioso y tan eficiente…aunque haya margen de mejora, como siempre.

Indicadores de desempeño: Índices de ocupación de quirófanos.

Los índices de ocupación de quirófanos son indicadores de proceso según la clasificación propuesta por Avedis Donabedian. Por tanto, nos permiten medir un poco “cómo hacemos las cosas” sin entrar en “qué medios tenemos” o “qué resultados obtenemos”.

Tienen mucha utilidad prospectiva para planificar y evaluar la programación quirúrgica de una institución sanitaria ya que nos dan una medida directa del rendimiento y una indirecta del impacto de las prolongaciones y cancelaciones de operaciones quirúrgicas.

De hecho, en el estudio publicado en 2010 por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el Instituto Carlos III (Ministerio de Ciencia e Innovación) con la Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut “Eficiencia en la utilización de bloques quirúrgicos: definición de indicadores” (1), el índice de ocupación de quirófanos obtuvo suficiente consenso de los expertos para ser incluído como uno de los seis indicadores propuestos para medir la eficiencia de quirófanos en este trabajo de evaluación.

En este trabajo se indica que un quirófano es más eficientemente utilizado cuando el máximo tiempo disponible es usado, sin sobreutilización entre cirugías y cuando no hay pacientes cancelados. Yo quizá haría una salvedad a esta afirmación desde la seguridad del paciente, que no haya paciente cancelados innecesariamente porque creo que siempre existe un riesgo de tener que cancelar un paciente por motivos de seguridad asistencial. De la misma manera que un cierto rango de un 3-5% de tiempo de prolongación es razonable dentro de un bloque qurúrgico eficiente ya que garantiza que se trate a los pacientes adecuadamente.

Así idealmente maximizar el tiempo de ocupación de quirófanos supone un paso hacia la eficiencia, pero hay tiempo que inevitablemente hay que invertir en otras funciones que no son las “puramente asistenciales” (Tempo de rotación) por tanto los estándares de estos dos índices rondan el 80%.

El principal problema que tienen estos indicadores es la recogida de los datos, debe estratificarse por las variables propias del bloque quirúrgico como la complejidad, pero además debe garantizarse unas fuentes de datos fiables para el registro de los tiempos quirúrgicos.

Indice bruto de ocupación de quirófanos:

Fórmula: [(Sumatorio de tiempos entre la entrada y salida de quirófano de cada uno de los pacientes de cirugía programada) + (sumatorio de tiempos reales entre la salida de un paciente hasta la entrada del siguiente paciente en un mismo quirófano de cirugía programada)/(sumatorio de horas agendadas para cada quirófano) por 100].

Su estándar es necesariamente mayor que el del Índice neto de ocupación de quirófanos ya que incluye el tiempo de rotación. Se considera un 85% como estándar.

Índice neto de ocupación de quirófanos:

Fórmula: [(Sumatorio de tiempos entre la entrada y la salida de quirófano de cada uno de los pacientes en quirófanos de cirugía programada)/(sumatorio de horas agendadas para cada quirófano en un centro) por 100]

Se estima que el estándar es de un 82% en el caso del neto.

(1) “Eficiencia en la utilización de los bloques quirúrgicos. Definición de indicadores” Vicky Serra Sutton, Maite Solans Domènech, Mireia Espallargues Carreras. – Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, 2011.- 105 p; 24 cm.—(Colección: Informes, estudios e investigación / Ministerio de Ciencia e Innovación / Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; AIAQS 2010/04) 1. Quirófanos 2. Análisis coste-beneficio I. España. Ministerio de Ciencia e Innovación II. Cataluña. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya III. Cataluña. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut