La Medicina Preventiva y Salud Pública, de la transversalidad a la cohesión

 

 

atomo

El otro día, sentada en un pequeño bar de Madrid, compartiendo un momento maravilloso con mi gran amiga Paloma González Yuste, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Preventiva y Salud Pública, hablábamos de esta última especialidad compartida y que tanto nos gusta a las dos. A mí a veces se me llena la boca de palabras que quieren salir y salen. Así que hablando con ella le comenté que me parecía una especialidad que cohesiona el Sistema Nacional de Salud. Teniendo como tiene una mente inquisitiva y astuta me pidió explicaciones y me rebatió las inconsistencias. Diré que ni estaba en mi mejor día ni estoy en mi mejor momento, mi padre lo sabe bien, así que la argumentación fue más bien pobre y bastante torpe quedando mi amiga lejos de estar convencida de mi propuesta. Por eso estoy aquí ahora, porque “como amiga suya que soy, le debo una explicación, y esta explicación que le debo, se la voy a pagar, porque la debo”.

Cohesionar según la Real Academia de la Lengua significa “unir, dar cohesión a algo” siendo cohesión la “1. Acción y efecto de reunirse o adherirse las cosas entre sí o la materia de que están formadas; 2. unión de algo con otra cosa; 3. Unión entre las moléculas de un cuerpo; 4. Fuerza de atracción que mantiene unidas las moléculas de un cuerpo”.

Fijaos que a mí la definición que más me gusta de cohesión es la última, fuerza de atracción que mantiene unidas las moléculas…

El disruptivo informe Flexner en 1910 cambió radicalmente la enseñanza de la Medicina ya que atomizó el conocimiento médico en disciplinas verticales que permitían un análisis muy exhaustivo y una especialización máxima del conocimiento. Llegándose, gracias a esto, a una profundización sin precedentes en la patología y en la curación de la enfermedad, pero en gran medida favoreció que los médicos empezásemos a tratar enfermedades y no enfermos. Frente a esta tendencia mayoritaria resistieron dos especialidades, la Medicina Familiar y Comunitaria y la Medicina Preventiva y Salud Pública. Los primeros tratan personas y los segundos poblaciones. Ambas son dos especialidades que gozan de muy poca consideración profesional, peor pagadas y con complejo de inferioridad respecto a las grandes especialidades clínicas. Pero ambas son dos grandes generalistas de la Medicina y por tanto holísticas en su contenido y planteamientos.

Mi postulado es que son el engranaje necesario para una asistencia de calidad y para la sostenibilidad a largo plazo, intergeneracional si preferís, del Sistema Nacional/Autonómico de Salud. Me centro en lo que buenamente conozco un poco, la Medicina Preventiva y Salud Pública.

¿Por qué le dije a mi amiga que es una especialidad cohesionadora del Sistema Nacional de Salud?

Empecemos analizando su carácter transversal. Es una especialidad que supone competencias, habilidades y conocimientos aplicables a toda la práctica clínica: prevención de eventos adversos y muy en especial de transmisión de enfermedades prevenibles, calidad asistencial y seguridad del paciente, análisis de datos de salud y obtención de datos de actividad y de investigación (epidemiología y bioestadística), promoción de la salud, prevención de la enfermedad (cualquier enfermedad), gestión sanitaria… Y su aplicación trasciende el entorno hospitalario y de atención primaria, trasciende los servicios de sanidad (salud pública). Es de aplicación global en la atención sanitaria y más allá, trasciende a todas las políticas que afectan a los determinantes de salud. Somos por tanto un grupo de profesionales con una visión integral y conjunta de todo el sistema sanitario y sociopolítico.

Además, la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública es autoridad sanitaria y por tanto sus decisiones, legalmente, pueden ser aplicables al resto de profesionales y entornos sociopolíticos. Otra cosa es que su autoridad esté muy limitada a casos extremos y que generalmente nadie se atreva a usarla, pero existir existe. Esto desde mi punto de vista legitima a la profesión como garante del Principio Rector de la Constitución Española del Derecho a la Protección de la Salud.

Una de las competencias más potentes de la especialidad y que lamentablemente ya no consta en su denominación es la de Gestión Sanitaria, una gestión sanitaria desde la comprensión global del sistema de salud, con los determinantes de salud como filosofía central y con una perspectiva poblacional y al mismo tiempo centrada en la persona como centro del sistema, es una garantía inicial de independencia y de transparencia, elementos clave que podemos aportar al Buen Gobierno.

Otra de las características troncal y definitoria de la especialidad son las competencias en investigación biomédica reflejadas en los conocimientos y habilidades básicas en epidemiología, bioestadística y método de investigación científica. Es una especialidad por tanto que permite una garantía de calidad de la I+D+i de los servicios de salud, de cualquier especialidad y tema ya que tenemos las bases metodológicas para asesorar a lo largo de todo el proceso de un proyecto de investigación desde el diseño a su publicación.

Así mismo, las competencias en Calidad y Seguridad Asistencial y gestión de la calidad, nuevamente nos sitúa en una posición privilegiada para tener una visión global del centro, del servicio y del sistema de salud en que trabajamos. Para comprender empáticamente qué espera un paciente y qué podemos ofrecer ya que tenemos competencias en gestión.

Además, deberíamos dominar la comunicación persuasiva para poder hacer cosas como la promoción de la salud. Por ellos somos los especialistas más capacitados para definir mensajes claros, comprensibles y que tengan un impacto en la población, con conocimientos para favorecer la movilización ciudadana.

Sigo, Pombiña, sosteniendo que somos una especialidad cohesionadora del Sistema Nacional y Autonómico de Salud y que, si nos coordinásemos como una red profesional y de activismo social y colaborásemos activamente entre nosotros, con la autoridad política, con nuestros compañeros y con la población en general, mediante un nuevo profesionalismo nacido de la convicción del ejercicio profesional con excelencia seríamos una fuerza de atracción sin precedentes para mantener unidas las moléculas que componen el Sistema Nacional Público de Salud de nuestro país. Seríamos cohesionadores del Sistema

Espero haber sido más convincente hoy…

 

El procedimiento del consentimiento informado (I)

Cada cierto tiempo me encuentro hablando con mis compañeros de profesión a vueltas con el consentimiento informado. No sé si son dudas que surjan a todos o no, pero voy a comentar un par de ellas que sistemáticamente he debatido en mi día a día profesional y sobre las que he consultado a la asesoría jurídica de mi hospital. Y por tanto no puedo menos que agradecer su ayuda a Antonio y a Teresa, nuestros juristas que siempre están a nuestra disposición y nos preparan esos informes tan esclarecedores y concisos. Y de antemano les pido perdón si desde mi posición lega meto la pata con algún término o concepto legal.

 
La discusión frecuente que me encuentro es que mis compañeros asistenciales no tienen nada claro cuándo y quién tiene que obtener el consentimiento informado del paciente. Como tampoco parecen tener claro qué es un consentimiento informado.

 
¿Y cuál es el problema desde mi punto de vista? Pues que de forma un poco intuitiva parecemos entender que un consentimiento informado es “ese papelito que el paciente firma” antes de que le operen o le hagan una exploración invasiva y esas son las circunstancias en que el consentimiento informado es necesario. Pues no.

 
Primero de nada el consentimiento informado no es más que la conceptualización del derecho a la información de cualquier paciente/usuario del sistema y/o servicio de salud. Si queremos hacer referencia a la bioética deberemos hablar del principio de autonomía que ofrece al paciente la oprtunidad de tomar decisiones de acuerdo a su plan personal de vida. Si queremos centrarnos en el bioderecho español debemos hacer referencia a la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que es la norma que legisla el derecho a la información de los usuarios del servicio de salud. Así, el consentimiento informado…

 
… es primordialmente verbal, siendo necesario solicitar un consentimiento informado por escrito en los casos de “intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente” y es conveniente solicitar el consentimiento informado por escrito cuando el paciente renuncia a ser informado y cuando no acepta algún tratamiento.

 
… el titular del derecho de información es el paciente.

 
… el médico responsable del paciente es el reponsable de informar al paciente según el procedimiento propio del consentimiento informado pero todos y cada uno de los médicos que atienden al paciente en su proceso asistencial deben informar al paciente de acuerdo a su competiencia y capacidad.

 
Por ejemplo, un médico de familia tiene que informar al paciente de los motivos por los que le deriva a la atención especializada, por ejemplo un ingreso en Medicina Interna. El médico especialista responsable del paciente hospitalizado debe informarle de la pruebas que le van a solicitar y los motivos, cada uno de los médicos que le realizan una prueba diagnóstica o terapéutica le deben informar de la respectiva prueba. Por ejemplo si se le realiza una prueba radiológica, el radiólogo debe informar de los riesgos y y beneficios de la prueba.

 
… el consentimiento informado debe contener la siguiente información: las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; las contraindicaciones.

 
La otra pregunta que me encuentro es si se puede dar el consentimiento de un procedimiento propio de una especialidad médica por un especialista distintos. Por ejemplo, ¿puede un endoscopista puede obtener el consentimiento informado de la sedación?

 
Pero de esto hablaremos en otro post, si me lo permitís. Que hoy me reclaman otros menesteres más cotidianos …

Desvalimiento aprendido: la neurociencia de las administraciones públicas.

Antes de mi vida de ahora fui neurocientífica, sigo siéndolo aunque “sin actividad”. Sea dicho de paso que la neurociencia, esa vida anterior, me apasionaba casi tanto como la gestión y fue una vida muy dura, plena, con grandes amigos y grandes desilusiones y desincentivaciones. Pero ahí aprendí conceptos como el de “desvalimiento aprendido” al que aludo, no sólo porque muchas veces lo sufrí sino porque es un modelo experimental para trabajar en depresión bastante común. Consiste básicamente en entrenar a un sujeto experimental para hacer una tarea por la que se le recompensa (y se castiga su no realización), darles una palanca que da comida o a otra roja que da una descarga eléctrica de poca intensidad pero desagradable. Una vez el ratoncito o la rata han aprendido a hacer la tarea que recompensa se empieza a  castigarle  haga lo que haga, esto genera tal estrés y frustración a los animales que literalmente son capaces de dejarse morir por inacción.

Recientemente, hablando con un par de amigos que trabajan para las AAPP me he sentido parte de un gran experimento subrealista. Los cursos de motivación y liderazgo que han proliferado últimamente te dicen que seas un “generador de cambio” proactivo y defiendas unas estrategias para el bien común y cuando lo  haces o directamente te castigan, (amonestaciones de tu jefe directo o incluso amenazas de sanción a otros niveles) o el que, en mi opinión es el más doloroso de los castigos, la absoluta indiferencia y la condena al ostracismo más absoluto. Entiéndase que sin mediar explicación de que se haya cometido error ninguno por tu parte…

Y os aseguro que mis compañeros son gente brillante, grandes profesionales que anteponen al paciente y son leales a su institución, proactivos y esforzados de esos que hacen horas extra sin cobrarlas y se pagan los másteres por cuestión de principios para no deberse a nadie más que al paciente. Gente 10, gente fantástica, intraemprendedores… Desmotivados, desempoderados, desincentivados… Que cada mañana tienen que tomarse un café y decirse a ellos mismos, merece la pena salir a trabajar. Por los pacientes o los ciudadanos.

Sufren “desvalimiento aprendido” pero de momento, amigas ratas, no se dejan morir de inacción… 

Para ellos dos y para otros tantos que tienen este problema, y para mí que al menos también intento hacer lo correcto d la formar correcta voy a brindar desde aquí porque es la gente profesional y ética la que sostiene un sistema de salud tan beneficioso y tan eficiente…aunque haya margen de mejora, como siempre.

Indicadores de desempeño: Índices de ocupación de quirófanos.

Los índices de ocupación de quirófanos son indicadores de proceso según la clasificación propuesta por Avedis Donabedian. Por tanto, nos permiten medir un poco “cómo hacemos las cosas” sin entrar en “qué medios tenemos” o “qué resultados obtenemos”.

Tienen mucha utilidad prospectiva para planificar y evaluar la programación quirúrgica de una institución sanitaria ya que nos dan una medida directa del rendimiento y una indirecta del impacto de las prolongaciones y cancelaciones de operaciones quirúrgicas.

De hecho, en el estudio publicado en 2010 por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el Instituto Carlos III (Ministerio de Ciencia e Innovación) con la Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut “Eficiencia en la utilización de bloques quirúrgicos: definición de indicadores” (1), el índice de ocupación de quirófanos obtuvo suficiente consenso de los expertos para ser incluído como uno de los seis indicadores propuestos para medir la eficiencia de quirófanos en este trabajo de evaluación.

En este trabajo se indica que un quirófano es más eficientemente utilizado cuando el máximo tiempo disponible es usado, sin sobreutilización entre cirugías y cuando no hay pacientes cancelados. Yo quizá haría una salvedad a esta afirmación desde la seguridad del paciente, que no haya paciente cancelados innecesariamente porque creo que siempre existe un riesgo de tener que cancelar un paciente por motivos de seguridad asistencial. De la misma manera que un cierto rango de un 3-5% de tiempo de prolongación es razonable dentro de un bloque qurúrgico eficiente ya que garantiza que se trate a los pacientes adecuadamente.

Así idealmente maximizar el tiempo de ocupación de quirófanos supone un paso hacia la eficiencia, pero hay tiempo que inevitablemente hay que invertir en otras funciones que no son las “puramente asistenciales” (Tempo de rotación) por tanto los estándares de estos dos índices rondan el 80%.

El principal problema que tienen estos indicadores es la recogida de los datos, debe estratificarse por las variables propias del bloque quirúrgico como la complejidad, pero además debe garantizarse unas fuentes de datos fiables para el registro de los tiempos quirúrgicos.

Indice bruto de ocupación de quirófanos:

Fórmula: [(Sumatorio de tiempos entre la entrada y salida de quirófano de cada uno de los pacientes de cirugía programada) + (sumatorio de tiempos reales entre la salida de un paciente hasta la entrada del siguiente paciente en un mismo quirófano de cirugía programada)/(sumatorio de horas agendadas para cada quirófano) por 100].

Su estándar es necesariamente mayor que el del Índice neto de ocupación de quirófanos ya que incluye el tiempo de rotación. Se considera un 85% como estándar.

Índice neto de ocupación de quirófanos:

Fórmula: [(Sumatorio de tiempos entre la entrada y la salida de quirófano de cada uno de los pacientes en quirófanos de cirugía programada)/(sumatorio de horas agendadas para cada quirófano en un centro) por 100]

Se estima que el estándar es de un 82% en el caso del neto.

(1) “Eficiencia en la utilización de los bloques quirúrgicos. Definición de indicadores” Vicky Serra Sutton, Maite Solans Domènech, Mireia Espallargues Carreras. – Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, 2011.- 105 p; 24 cm.—(Colección: Informes, estudios e investigación / Ministerio de Ciencia e Innovación / Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; AIAQS 2010/04) 1. Quirófanos 2. Análisis coste-beneficio I. España. Ministerio de Ciencia e Innovación II. Cataluña. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya III. Cataluña. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut

Derecho a la salud y reforma constitucional: Un derecho fundamental. Necesidades en salud y niveles de protección de la salud.

Acabo de terminar las jornadas de las jornads de Derechos y Salud organizadas por el departamento de Filosafía Jurídica de la Facultad de Derecho de la UNED donde he tenido ocasión de escuchar el primer día, la ponencia del Dr. Tomás Gómez Franco y la subsiguiente ponencia del Dr. José Ramón Repullo Labrador sobre las necesidades de protección de la salud, un derecho constitucional y un derecho fundamental. En mi escaso entendimiento jurídico voy a intentar transmitios lo que me parece que han dicho porque, como ellos mismos han propuesto, resulta imperativo generar debate social ya que la reforma de la Constitución Española es necesaria e inminente.

De manera que en este contexto sociopolítico es necesario debatir sobre el Derecho a la protección de la salud (reconocido dentro de los derechos humanos fundamentales) y ellos han presentado una descripción de un contenido mínimo esencial del derecho a la protección a la salud que permita una sostenibilidad (interna y externa), que tenga una deseabilidad por parte de la sociedad (que lo legitime) y que responda a necesidades sanitarias del mismo (complicadas de definir y limitar).

La legitimidad la ilustraron aportando datos que muestran que existe un consenso superior al 83% en la población respecto a que el sistema sanitario debe ser público y financiado con impuestos, no existiendo grandes diferencias ni por las diferencias ideológicas, ni las diferencias socioeconómicas o educativa ni tampoco las diferencias de edades. Es un nivel de consenso que no se logra en otros aspectos de interés general como puedan ser las pensiones.

Los ponentes proponen entonces tres niveles de perjuicio y tres niveles de protección.

Los niveles de perjuicio serían: el perjuicio individual, el perjuicio social y el perjuicio económico.

a) Perjuicio individual

1. Perjuicio para la vida

2. Perjuicio causante de daños

3. Perjuicio causante de malestar

4. Perjuicio causante de contrariedad

b) Perjuicio Social

1. Perjuicio por contagio y afección a terceros

2. Descapitalizadión social

3. Alarma social

4. Decepción

c) Perjuicio económico

1. Perjuicio de ruína

2. Disgregación del aseguramiento público

3. Inequidad

4. Inconveniencia

Los niveles de protección serían:

1. Protección reforzada (Sección primera de la Constitución Española, capítulo II, título I): Es una protección necesaria porque afecta a derechos fundamentales de las personas.

De manera que se propone este tipo de protección a nivel individual cuando hay un perjuico causante de malestar, a nivel social cuando hay un perjuicio de alarma social, y en el caso del perjuicio económico de ruina y de disgregación del aseguramiento público.

2. Protección tutelada (Capítulo III, título I): Que protege un derecho legitimado por la sociedad y que el legislador en caso de querer quitarle la protección debe demostrar que NO es necesario

De manera que se propone este tipo de protección a nivel individual cuando hay un perjuicio causante de contrariedad, a nivel social cuando hay un perjuicio causante de decepción, y en el caso del perjuicio económico de inequidad.

3. Protección selectiva: Afecta a un derecho legitimado por la sociedad pero cuyo perjuicio en caso de no protegerlo es menor y por tanto el legislador en caso de quere protegerlo debe demostrar que SÍ es necesario.

De manera que se propone este tipo de protección a nivel individual cuando hay un perjuico para la vida o un perjuicio de daños, a nivel social cuando hay un perjuicio de contagio o daño a terceros o un perjuicio de disgregación social, y en el caso del perjuicio económico causante de inconveniencia.

Si yo entiendo bien el problema, la consideración de un derecho como fundamental significa que por el mero hecho de ser humanos se nos debe aplicar este derecho, existiendo al menos tres mecanismos constitucionales de protección para blindar estos derechos. La sociedad española legitima por consenso la salud como un derecho fundamental, las distintas comisiones y pactos internacionales sobre derechos también legitiman el derecho a la protección de la salud como un derecho fundamental. Por tanto un estado debe proteger la salud.

Hasta ahí yo entiendo que vamos bien, sin entrar en discusiones que se me escapan sobre el capítulo donde debe estar recogido este derecho en la Constitución Española.

Ahora pasemos a pensar un poco en cómo definimos salud. De hecho la archiconocida definición de la OMS es un ejemplo de imprecisión bien intencionada pero poco operativa “el perfecto estado de bienestar físico y mental y no sólo la ausencia de enfermedad”. Según esto yo creo que nadie está en perfecta salud, luego, ¿qué debe proteger el Estado dentro de este derecho fundamental a la protección de la salud?

Esto ha promovido la aparción de teorías filosóficas de derecho y políticas que dicen, si entiendo bien, que un Estado no puede garantizar el “perfecto bienestar físico y mental” de sus ciudadanos porque los recursos necesarios para ello crecerían exponencialmente y, ni siquiera así se lograría garantizar este nivel de bienestar.

Recuerdo la primera vez, en la carrera, que me preguntaron ¿Qué es la salud? Y recuerdo que pensé en mi bendita ignorancia, pues “la salud es la salud, que te encuentras bien” en un pensamiento circular perfecto que me resultaba muy evidente.

Bueno, pues de esos lodos estos barros, la dificultad de definición del concepto salud se acompaña de la dificultad definición/limitación de qué es “necesidad en salud” y cuáles son estas “necesidades”.

Así se intenta negar o limitar un derecho humano fundamental, reconocido internacionalmente alegando estas definiciones difusas del objeto legal protegido.

Lo que los Dres. Gómez y Repullo proponen es adentrarnos conceptualmente en las necesidades de salud y en las necesidades de protección intrínsecas a los distintos niveles de riesgo para la salud. Es decir proponen un sistema de “jerarquización” del riesgo que salvaguarde un mínimo esencial de protección que garantice ese derecho humano fundamental de protección de la salud.

Si utilizamos una técnica de reducción al absurdo podemos ententender esto fácilmente. Es ineficiente que el Estado deje de atender otras necesidades de la ciudadanía para garantizar que todo el mundo tenga acceso a sesiones de balnearios rutinariamente, sin embargo, es esencial que en caso de brotes epidémicos el Estado haga todo lo posible por garantizar la pronta actuación para proteger la salud de su población o que en caso de riesgo vital todo el mundo tenga acceso a una sala de urgencias atendida por personal sanitario cualificado.

Voy a leer un poco más sobre el tema y le daré una vuelta. Pero me ha gustado tanto que tenía que contaoslo

 

 

¿Tenemos cultura de gestión los profesionales sanitarios españoles?

Igual la pregunta ni siquiera es esa, igual deberíamos ser más modestos y preguntarnos si al menos ¿tenemos “culturilla” de gestión? Por ejemplo, todos, incluída yo, sabemos decir “prima de riesgo”, pero, ¿sabríamos definir qué es? ¿entendemos por qué afecta a nuestra economía? Y eso por citar algo que ha estado en boca en todas las cafeterías, bares, peluquerías y salas de espera de nuestro país en los últimos años.

Hace poco y a propósito de un proyectito (ya que estamos con los diminutivos) de investigación e innovación en microgestión hice una encuesta a profesionales sanitarios de mi hospital. Cierto es que no había jefes de servicio y únicamente una supervisora de enfermería en la muestra pero es curioso ver como de 22 personas, sólo 4 sabían definir correctamente el “coste de oportunidad” y únicamente 1 persona sabía que el sistema de salud español es un sistema nacional de salud tipo beverige financiado por impuestos.

Sinceramente me ha hecho replantearme muchas cosas, porque no tengo ya muy claro que cuando nos vienen a dar estas flamantes charlas sobre gestión clínica, se transmita a los clínicos el mensaje pretendido. Ojo, que no creo que el problema sea de entendimiento por parte de los clínicos sino de capacidad comunicadora por parte de los gestores.

Por supuesto que todos los profesionales que no contestaron correctamente a qué es el coste de oportunidad, realmente y de manera práctica saben qué es porque toman decisiones y gestionan su actividad clínica con menor o mayor fortuna. Pero explicitan poco conocimiento de conceptos de gestión. Cada vez tengo más claro que la calidad y la eficiencia requiere explicitación de las cosas, ya sea mediante medición e indicadores, mediante protocolos o guías clínicas… Lo que sea que induzca un proceso mental de análisis y toma de decisiones conscientes. Porque sino se repiten las eficiencias o aciertos por costumbre u ojo clínico, pero inevitablemente se repiten los errores o las ineficiencias por los mismos motivos.

Por cierto que en la misma encuesta todos los profesionales decían tener interés por aprender más de gestión y le daban un valor a una herramienta de gestión superior a 5 (en una escala de 0-10) con una mediana de 7. Querer queremos aprender…

¿Se os ocurre cómo trabajar la cultura de gestión?

Lista de espera quirúrgica

La lista de espera quirúrgica (LEQ) es un tema central de la mesogestión de un hospital extremadamente mediático y por tanto tentador para hacer un uso tanto legítimo como demagógico dentro de una agenda política.

Me alegra comprobar que en Castilla la Mancha contamos con un Portal de Transparencia del SESCAM donde pueden consultarse las listas de espera por centro y año, así como cada paciente puede consultar cuánto tiempo de espera tiene para su técnica, consulta u operación. Es un poco farragoso y no facilita las comparaciones pero es accesible y público, que ya es un avance.

Una de las complicaciones fundamentales para analizar este tema es el impacto que una mala gestión de la LEQ tiene sobre la salud de la población, ya que en muchas de las patologías la atención quirúrgica adecuada en tiempo tienen una implicación pronóstica dramática.

De hecho, y dado que un paciente operado es un paciente menos si se incentiva exclusivamente la reducción de la LEQ basándose  en números absolutos se puede tender a priorizar dentro del propio hospital o a externalizar la patología sencilla y rápida de operar frente a patología más complicada.

En la actual coyuntura un importante limitador es la escasez de recursos ya que en muchos casos los servicios trabajan con una dotación mínima para cubrir las necesidades diarias y cualquier baja o día de libre disposición supone un reto para la programación/reprogramación.

En mi opinión en Castilla la Mancha, no creo que el problema fundamental sea de infraestructuras, pueden estar mejor o peor distribuidas geográficamente, pero durante una época de bonanza económica se crearon gran cantidad de infraestructuras.

La dotación de personal de los Servicios Quirúrgicos y de los Servicios Centrales de Admisión o Anestesiología sí puede ser muy limitante. Con el agravante que de hecho en hospitales generales medios/pequeños y hospitales comarcales puede ser incluso dificil atraer profesionales para contratarlos. Existen pocos recursos económicos tanto para poder incentivar la contratación como para compensar horas extras destinadas a reducir la LEQ.

Por otro lado los años de crisis, de recortes lineales, de pérdidas o limitaciones en derechos laborales ha generado una desmotivación generalizada de los profesionales. Sobre todo porque en general han demostrado un gran profesionalismo y han logrado mantener una calidad asistencial similar a la ofrecida antes de los recortes. Lo que pasa es que ya son mucho años de esfuerzos y existe un cierto efecto “burn-out”.

La ampliación de la jornada laboral sin remunerar ha logrado en muchos casos reducir la LEQ pero el coste ha sido alto ya que a ahondado esta desmotivación del personal sanitario.En cuanto a las peonadas me parecen que es un planteamiento centrado en el profesional, no en el paciente, con muchos problemas para controlar los abusos. Pero quizá la pregunta que debemos hacernos es ¿De dónde sacamos el dinero para pagar las peonadas? ¿Seguimos endeudándonos?

En España además el sistema de contratación puede ser limitante al determinar los salarios por convenio siendo extremadamente difícil incentivar la excelencia o penalizar la ineficiencia. Esto de alguna manera supone igualar por el menor nivel de desempeño. Llegando incluso al caso de que hay gestores clínicos que se encuentran acusados de moving por intentar colocar a los profesionales según sus aptitudes y actitudes frente al trabajo para mejorar la eficiencia del servicio.

Un tema complejo. ¿No os parece?

¿Qué queremos decir cuando decimos GRATIS?

Un concepto ecolálico que hay en general con el sistema nacional de salud es la idea de que la atención sanitaria es gratuita. Pero algo gratuito es algo que no tiene “coste alguno”.

Lejos de esto, la atención sanitaria tiene costes y además costes crecientes ya sean debidos a la transición demográfica o, deberíamos decir, global, ya sea por los avances tecnológicos actuales. Costes crecientes con un influencia marginal decreciente sobre la salud de la población. Por ello , quiero parar un segundo a pensar qué queremos realmente decir cuando decimos que la atención sanitaria en España es gratuita.

Cuando hablamos de que la atención sanitaria es gratuita lo que realmente queremos decir es que no existe la barrera de entrada en el sistema “previo pago”. Este simple hecho garantiza que cualquier persona pueda pedir atención sanitaria independientemente de cuál sea su situación económica en el momento de solicitarla. Y por lo tanto es una medida que favorece la universalidad.

Si no tenemos que pagar por la atención cuando la solicitamos, ¿cuándo lo hacemos? Pues sencillamente mediante el pago de los impuestos que luego se destinan a sanidad, al menos una parte.

¿Por qué me parece interesante darle una vuelta a la “gratuidad” de la asistencia sanitaria? Sencillo, porque debemos desterrar de nuestro subconsciente como profesionales sanitarios y como usuarios de los servicios nacionales de salud que no hay que pagar la atención. La atención la pagamos mediante nuestros impuestos y basados en un principio ético de “pagar según posibilidades y recibir según necesidades”. Es decir se da igual trato a igual necesidad. De manera que además de otras muchas ventajas, se produce una redistribución de la renta favoreciendo la equidad.

Bueno, una reflexión insomne, por si os sirve de algo. Vólveré sobre el tema pero ahora es hora de dormir.

Medir, controlar, gestionar, sostener…

Nos hemos mudado pero seguimos hablando de Gestión Clínica… Te animas

¡Hola mundo! Somos un blog que nació del Máster de Salud del curso 2012-2013. Teníamos una ubicación inicial pero ahora me resulta más sencillo trasladarlo a esta en wordpress ya que lo estoy administrando yo. Espero os animéis a visitarnos aquí también.

Retomo por tanto la última entrada del antiguo blog: Hablamos de gestión clínica ¿Te animas?

La gestión clínica es uno de esos “nuevos modelos de gestión” centrado en la microgestión que es, al fin y al cabo, la que distribuye del 70% de los recursos y genera el 90% de los gastos variables.

Sin embargo, de la misma manera que seguimos hablando de “nuevos modelos” de gestión, cuando tienen más de 20 años, se ha mantenido y se sigue manteniendo un debate sesgado sobre esto. Y es que se requiere de un cambio de paradigma y por tanto de un cambio de cultura en los profesionales sanitarios que parece que no se ha producido todavía en nuestro país.

A mi esta oposición descarnada contra el concepto de “gestión clínica” me sorprende muchísimo, especialmente entre mis colegas médicos. La profesión médica ha sido siempre una gran defensora de su propia independencia, de su juicio clínico y de la toma de decisiones autónoma. Y sin embargo al hablar de gestión clínica que no deja de ser si nos remitimos al Diccionario de la Real Academia de la Lengua, la acción o efecto de “Ordenar, disponer, organizar” la práctica clínica con autonomía y profesionalismo, se rasgan las vestiduras.

Es cierto que han llegado muchas informaciones sobre la gestión clínica muy manipuladas y muy sesgadas. Y no es menos cierto que se ha querido muchas veces hacer un uso político desafortunado de esta herramienta de calidad asistencial y eficiencia sanitaria. Pero nuevamente, partidos políticos de todos los matices han propuesto y llevado a cabo con mayor o menor éxito intentos de gestión clínica.

Una de las más feroces críticas es asimilar la gestión clínica a una privatización encubierta, pero en ningún planteamiento sensato de gestión sanitaria se ha propuesto esto, todo lo contrario, lo que se intenta no es traer a alguien de fuera a gestionar un servicio como una mano invisible, lo que se pretende es que alguien conocedor profundo del servicio y por tanto de sus gastos y necesidades, se encargue de gestionar los recursos de forma óptima.

Otra de las críticas que se ha oído bastante, es que se van a distribuir los recursos alegremente entre los profesionales, los famosos incentivos, en detrimento la atención a los pacientes. No os suena la cantinela “claro, y lo que se ahorran en los pacientes lo cobran ellos”

Esto, que no deja de ser una manipulación para asustar a los usuarios del sistema sanitario me produce mucha tristeza porque aunque como en todas partes podemos encontrarnos con profesionales sanitarios con ética discutible, en general los profesionales sanitarios de todos los rangos son lo mejor de cada casa, con una ética y capacidad de compromiso que está logrando con recortes y con crisis mantener una calidad asistencia envidiable. No acusemos de forma generalizada a unos profesionales que nos dan mucho todos los días. Evidentemente además existen mecanismos de control de gasto para evitar posibles desviaciones de fondos indebidas.