Indicadores de desempeño: Índices de ocupación de quirófanos.

Los índices de ocupación de quirófanos son indicadores de proceso según la clasificación propuesta por Avedis Donabedian. Por tanto, nos permiten medir un poco “cómo hacemos las cosas” sin entrar en “qué medios tenemos” o “qué resultados obtenemos”.

Tienen mucha utilidad prospectiva para planificar y evaluar la programación quirúrgica de una institución sanitaria ya que nos dan una medida directa del rendimiento y una indirecta del impacto de las prolongaciones y cancelaciones de operaciones quirúrgicas.

De hecho, en el estudio publicado en 2010 por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el Instituto Carlos III (Ministerio de Ciencia e Innovación) con la Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut “Eficiencia en la utilización de bloques quirúrgicos: definición de indicadores” (1), el índice de ocupación de quirófanos obtuvo suficiente consenso de los expertos para ser incluído como uno de los seis indicadores propuestos para medir la eficiencia de quirófanos en este trabajo de evaluación.

En este trabajo se indica que un quirófano es más eficientemente utilizado cuando el máximo tiempo disponible es usado, sin sobreutilización entre cirugías y cuando no hay pacientes cancelados. Yo quizá haría una salvedad a esta afirmación desde la seguridad del paciente, que no haya paciente cancelados innecesariamente porque creo que siempre existe un riesgo de tener que cancelar un paciente por motivos de seguridad asistencial. De la misma manera que un cierto rango de un 3-5% de tiempo de prolongación es razonable dentro de un bloque qurúrgico eficiente ya que garantiza que se trate a los pacientes adecuadamente.

Así idealmente maximizar el tiempo de ocupación de quirófanos supone un paso hacia la eficiencia, pero hay tiempo que inevitablemente hay que invertir en otras funciones que no son las “puramente asistenciales” (Tempo de rotación) por tanto los estándares de estos dos índices rondan el 80%.

El principal problema que tienen estos indicadores es la recogida de los datos, debe estratificarse por las variables propias del bloque quirúrgico como la complejidad, pero además debe garantizarse unas fuentes de datos fiables para el registro de los tiempos quirúrgicos.

Indice bruto de ocupación de quirófanos:

Fórmula: [(Sumatorio de tiempos entre la entrada y salida de quirófano de cada uno de los pacientes de cirugía programada) + (sumatorio de tiempos reales entre la salida de un paciente hasta la entrada del siguiente paciente en un mismo quirófano de cirugía programada)/(sumatorio de horas agendadas para cada quirófano) por 100].

Su estándar es necesariamente mayor que el del Índice neto de ocupación de quirófanos ya que incluye el tiempo de rotación. Se considera un 85% como estándar.

Índice neto de ocupación de quirófanos:

Fórmula: [(Sumatorio de tiempos entre la entrada y la salida de quirófano de cada uno de los pacientes en quirófanos de cirugía programada)/(sumatorio de horas agendadas para cada quirófano en un centro) por 100]

Se estima que el estándar es de un 82% en el caso del neto.

(1) “Eficiencia en la utilización de los bloques quirúrgicos. Definición de indicadores” Vicky Serra Sutton, Maite Solans Domènech, Mireia Espallargues Carreras. – Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, 2011.- 105 p; 24 cm.—(Colección: Informes, estudios e investigación / Ministerio de Ciencia e Innovación / Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; AIAQS 2010/04) 1. Quirófanos 2. Análisis coste-beneficio I. España. Ministerio de Ciencia e Innovación II. Cataluña. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya III. Cataluña. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut

Derecho a la salud y reforma constitucional: Un derecho fundamental. Necesidades en salud y niveles de protección de la salud.

Acabo de terminar las jornadas de las jornads de Derechos y Salud organizadas por el departamento de Filosafía Jurídica de la Facultad de Derecho de la UNED donde he tenido ocasión de escuchar el primer día, la ponencia del Dr. Tomás Gómez Franco y la subsiguiente ponencia del Dr. José Ramón Repullo Labrador sobre las necesidades de protección de la salud, un derecho constitucional y un derecho fundamental. En mi escaso entendimiento jurídico voy a intentar transmitios lo que me parece que han dicho porque, como ellos mismos han propuesto, resulta imperativo generar debate social ya que la reforma de la Constitución Española es necesaria e inminente.

De manera que en este contexto sociopolítico es necesario debatir sobre el Derecho a la protección de la salud (reconocido dentro de los derechos humanos fundamentales) y ellos han presentado una descripción de un contenido mínimo esencial del derecho a la protección a la salud que permita una sostenibilidad (interna y externa), que tenga una deseabilidad por parte de la sociedad (que lo legitime) y que responda a necesidades sanitarias del mismo (complicadas de definir y limitar).

La legitimidad la ilustraron aportando datos que muestran que existe un consenso superior al 83% en la población respecto a que el sistema sanitario debe ser público y financiado con impuestos, no existiendo grandes diferencias ni por las diferencias ideológicas, ni las diferencias socioeconómicas o educativa ni tampoco las diferencias de edades. Es un nivel de consenso que no se logra en otros aspectos de interés general como puedan ser las pensiones.

Los ponentes proponen entonces tres niveles de perjuicio y tres niveles de protección.

Los niveles de perjuicio serían: el perjuicio individual, el perjuicio social y el perjuicio económico.

a) Perjuicio individual

1. Perjuicio para la vida

2. Perjuicio causante de daños

3. Perjuicio causante de malestar

4. Perjuicio causante de contrariedad

b) Perjuicio Social

1. Perjuicio por contagio y afección a terceros

2. Descapitalizadión social

3. Alarma social

4. Decepción

c) Perjuicio económico

1. Perjuicio de ruína

2. Disgregación del aseguramiento público

3. Inequidad

4. Inconveniencia

Los niveles de protección serían:

1. Protección reforzada (Sección primera de la Constitución Española, capítulo II, título I): Es una protección necesaria porque afecta a derechos fundamentales de las personas.

De manera que se propone este tipo de protección a nivel individual cuando hay un perjuico causante de malestar, a nivel social cuando hay un perjuicio de alarma social, y en el caso del perjuicio económico de ruina y de disgregación del aseguramiento público.

2. Protección tutelada (Capítulo III, título I): Que protege un derecho legitimado por la sociedad y que el legislador en caso de querer quitarle la protección debe demostrar que NO es necesario

De manera que se propone este tipo de protección a nivel individual cuando hay un perjuicio causante de contrariedad, a nivel social cuando hay un perjuicio causante de decepción, y en el caso del perjuicio económico de inequidad.

3. Protección selectiva: Afecta a un derecho legitimado por la sociedad pero cuyo perjuicio en caso de no protegerlo es menor y por tanto el legislador en caso de quere protegerlo debe demostrar que SÍ es necesario.

De manera que se propone este tipo de protección a nivel individual cuando hay un perjuico para la vida o un perjuicio de daños, a nivel social cuando hay un perjuicio de contagio o daño a terceros o un perjuicio de disgregación social, y en el caso del perjuicio económico causante de inconveniencia.

Si yo entiendo bien el problema, la consideración de un derecho como fundamental significa que por el mero hecho de ser humanos se nos debe aplicar este derecho, existiendo al menos tres mecanismos constitucionales de protección para blindar estos derechos. La sociedad española legitima por consenso la salud como un derecho fundamental, las distintas comisiones y pactos internacionales sobre derechos también legitiman el derecho a la protección de la salud como un derecho fundamental. Por tanto un estado debe proteger la salud.

Hasta ahí yo entiendo que vamos bien, sin entrar en discusiones que se me escapan sobre el capítulo donde debe estar recogido este derecho en la Constitución Española.

Ahora pasemos a pensar un poco en cómo definimos salud. De hecho la archiconocida definición de la OMS es un ejemplo de imprecisión bien intencionada pero poco operativa “el perfecto estado de bienestar físico y mental y no sólo la ausencia de enfermedad”. Según esto yo creo que nadie está en perfecta salud, luego, ¿qué debe proteger el Estado dentro de este derecho fundamental a la protección de la salud?

Esto ha promovido la aparción de teorías filosóficas de derecho y políticas que dicen, si entiendo bien, que un Estado no puede garantizar el “perfecto bienestar físico y mental” de sus ciudadanos porque los recursos necesarios para ello crecerían exponencialmente y, ni siquiera así se lograría garantizar este nivel de bienestar.

Recuerdo la primera vez, en la carrera, que me preguntaron ¿Qué es la salud? Y recuerdo que pensé en mi bendita ignorancia, pues “la salud es la salud, que te encuentras bien” en un pensamiento circular perfecto que me resultaba muy evidente.

Bueno, pues de esos lodos estos barros, la dificultad de definición del concepto salud se acompaña de la dificultad definición/limitación de qué es “necesidad en salud” y cuáles son estas “necesidades”.

Así se intenta negar o limitar un derecho humano fundamental, reconocido internacionalmente alegando estas definiciones difusas del objeto legal protegido.

Lo que los Dres. Gómez y Repullo proponen es adentrarnos conceptualmente en las necesidades de salud y en las necesidades de protección intrínsecas a los distintos niveles de riesgo para la salud. Es decir proponen un sistema de “jerarquización” del riesgo que salvaguarde un mínimo esencial de protección que garantice ese derecho humano fundamental de protección de la salud.

Si utilizamos una técnica de reducción al absurdo podemos ententender esto fácilmente. Es ineficiente que el Estado deje de atender otras necesidades de la ciudadanía para garantizar que todo el mundo tenga acceso a sesiones de balnearios rutinariamente, sin embargo, es esencial que en caso de brotes epidémicos el Estado haga todo lo posible por garantizar la pronta actuación para proteger la salud de su población o que en caso de riesgo vital todo el mundo tenga acceso a una sala de urgencias atendida por personal sanitario cualificado.

Voy a leer un poco más sobre el tema y le daré una vuelta. Pero me ha gustado tanto que tenía que contaoslo

 

 

¿Tenemos cultura de gestión los profesionales sanitarios españoles?

Igual la pregunta ni siquiera es esa, igual deberíamos ser más modestos y preguntarnos si al menos ¿tenemos “culturilla” de gestión? Por ejemplo, todos, incluída yo, sabemos decir “prima de riesgo”, pero, ¿sabríamos definir qué es? ¿entendemos por qué afecta a nuestra economía? Y eso por citar algo que ha estado en boca en todas las cafeterías, bares, peluquerías y salas de espera de nuestro país en los últimos años.

Hace poco y a propósito de un proyectito (ya que estamos con los diminutivos) de investigación e innovación en microgestión hice una encuesta a profesionales sanitarios de mi hospital. Cierto es que no había jefes de servicio y únicamente una supervisora de enfermería en la muestra pero es curioso ver como de 22 personas, sólo 4 sabían definir correctamente el “coste de oportunidad” y únicamente 1 persona sabía que el sistema de salud español es un sistema nacional de salud tipo beverige financiado por impuestos.

Sinceramente me ha hecho replantearme muchas cosas, porque no tengo ya muy claro que cuando nos vienen a dar estas flamantes charlas sobre gestión clínica, se transmita a los clínicos el mensaje pretendido. Ojo, que no creo que el problema sea de entendimiento por parte de los clínicos sino de capacidad comunicadora por parte de los gestores.

Por supuesto que todos los profesionales que no contestaron correctamente a qué es el coste de oportunidad, realmente y de manera práctica saben qué es porque toman decisiones y gestionan su actividad clínica con menor o mayor fortuna. Pero explicitan poco conocimiento de conceptos de gestión. Cada vez tengo más claro que la calidad y la eficiencia requiere explicitación de las cosas, ya sea mediante medición e indicadores, mediante protocolos o guías clínicas… Lo que sea que induzca un proceso mental de análisis y toma de decisiones conscientes. Porque sino se repiten las eficiencias o aciertos por costumbre u ojo clínico, pero inevitablemente se repiten los errores o las ineficiencias por los mismos motivos.

Por cierto que en la misma encuesta todos los profesionales decían tener interés por aprender más de gestión y le daban un valor a una herramienta de gestión superior a 5 (en una escala de 0-10) con una mediana de 7. Querer queremos aprender…

¿Se os ocurre cómo trabajar la cultura de gestión?

Lista de espera quirúrgica

La lista de espera quirúrgica (LEQ) es un tema central de la mesogestión de un hospital extremadamente mediático y por tanto tentador para hacer un uso tanto legítimo como demagógico dentro de una agenda política.

Me alegra comprobar que en Castilla la Mancha contamos con un Portal de Transparencia del SESCAM donde pueden consultarse las listas de espera por centro y año, así como cada paciente puede consultar cuánto tiempo de espera tiene para su técnica, consulta u operación. Es un poco farragoso y no facilita las comparaciones pero es accesible y público, que ya es un avance.

Una de las complicaciones fundamentales para analizar este tema es el impacto que una mala gestión de la LEQ tiene sobre la salud de la población, ya que en muchas de las patologías la atención quirúrgica adecuada en tiempo tienen una implicación pronóstica dramática.

De hecho, y dado que un paciente operado es un paciente menos si se incentiva exclusivamente la reducción de la LEQ basándose  en números absolutos se puede tender a priorizar dentro del propio hospital o a externalizar la patología sencilla y rápida de operar frente a patología más complicada.

En la actual coyuntura un importante limitador es la escasez de recursos ya que en muchos casos los servicios trabajan con una dotación mínima para cubrir las necesidades diarias y cualquier baja o día de libre disposición supone un reto para la programación/reprogramación.

En mi opinión en Castilla la Mancha, no creo que el problema fundamental sea de infraestructuras, pueden estar mejor o peor distribuidas geográficamente, pero durante una época de bonanza económica se crearon gran cantidad de infraestructuras.

La dotación de personal de los Servicios Quirúrgicos y de los Servicios Centrales de Admisión o Anestesiología sí puede ser muy limitante. Con el agravante que de hecho en hospitales generales medios/pequeños y hospitales comarcales puede ser incluso dificil atraer profesionales para contratarlos. Existen pocos recursos económicos tanto para poder incentivar la contratación como para compensar horas extras destinadas a reducir la LEQ.

Por otro lado los años de crisis, de recortes lineales, de pérdidas o limitaciones en derechos laborales ha generado una desmotivación generalizada de los profesionales. Sobre todo porque en general han demostrado un gran profesionalismo y han logrado mantener una calidad asistencial similar a la ofrecida antes de los recortes. Lo que pasa es que ya son mucho años de esfuerzos y existe un cierto efecto “burn-out”.

La ampliación de la jornada laboral sin remunerar ha logrado en muchos casos reducir la LEQ pero el coste ha sido alto ya que a ahondado esta desmotivación del personal sanitario.En cuanto a las peonadas me parecen que es un planteamiento centrado en el profesional, no en el paciente, con muchos problemas para controlar los abusos. Pero quizá la pregunta que debemos hacernos es ¿De dónde sacamos el dinero para pagar las peonadas? ¿Seguimos endeudándonos?

En España además el sistema de contratación puede ser limitante al determinar los salarios por convenio siendo extremadamente difícil incentivar la excelencia o penalizar la ineficiencia. Esto de alguna manera supone igualar por el menor nivel de desempeño. Llegando incluso al caso de que hay gestores clínicos que se encuentran acusados de moving por intentar colocar a los profesionales según sus aptitudes y actitudes frente al trabajo para mejorar la eficiencia del servicio.

Un tema complejo. ¿No os parece?